Opsi Perawatan yang Efektif untuk Beberapa Orang
Kombinasi yang berbeda dari DMARDs (obat anti-rematik penyakit-modifikasi) dapat diresepkan untuk mengobati rheumatoid arthritis dibandingkan dengan DMARD tunggal. Terapi rangkap tiga, yang merupakan salah satu pilihan pengobatan, mengacu pada penggunaan tiga DMARD yang berbeda; kadang-kadang mungkin merujuk ke dua DMARD yang berbeda dan satu glukokortikoid dosis rendah.
Apa itu Terapi Triple?
Kombinasi DMARD yang biasa digunakan sebagai terapi tiga untuk rheumatoid arthritis termasuk methotrexate , sulfasalazine (nama merek Azulfidine), dan hydroxychloroquine (Plaquenil).
Biasanya, satu DMARD (monoterapi) akan dicoba terlebih dahulu, tetapi jika responsnya tidak mencukupi, dokter dan pasien akan mempertimbangkan pilihan perawatan lain.
Siapa yang Harus Pertimbangkan Terapi Triple?
Pada 2012, pedoman pengobatan dari American College of Rheumatology, serta Canadian Rheumatology Association, merekomendasikan penggunaan terapi kombinasi dengan DMARDs - termasuk terapi tiga - untuk orang-orang dengan rheumatoid arthritis awal, dengan aktivitas penyakit sedang hingga berat, dan orang miskin. prognosa. Terapi tiga kali juga dapat dipertimbangkan dengan tepat untuk mereka yang memiliki respon yang tidak memadai terhadap satu DMARD.
Rekomendasi European League Against Rheumatism (EULAR) untuk pengobatan rheumatoid arthritis pada 2013 kurang definitif dan hanya menyatakan bahwa untuk pasien yang belum pernah diresepkan DMARD, monoterapi atau terapi kombinasi mungkin tepat. Jika strategi DMARD pertama gagal, beralih ke DMARD yang berbeda dapat dipertimbangkan.
Pedoman 2015 American College of Rheumatology yang diperbarui untuk pengobatan rheumatoid arthritis menyatakan bahwa pada awal rheumatoid arthritis, jika aktivitas penyakit tetap moderat hingga tinggi dengan monoterapi DMARD (dengan atau tanpa glukokortikoid), kombinasi DMARDs atau inhibitor TNF atau biologis selain TNF Inhibitor (tanpa preferensi pada ordo, dan dengan atau tanpa metotreksat) harus dipertimbangkan daripada dilanjutkan dengan monoterapi.
(Catatan: Urutan preferensi kurang karena studi head-to-head dari obat kurang. Panduan masa depan dapat membahas aspek itu.)
Apa yang Telah Studi Tunjukkan Tentang Terapi Triple?
Studi pertama yang mengungkapkan manfaat terapi tiga kali lipat dibandingkan dengan monoterapi muncul dalam literatur ilmiah pada 1990-an. Sebuah studi 1999 mengevaluasi efektivitas dan tolerabilitas terapi tiga kali (methotrexate, sulfasalazine, dan plaquenil) dan prednisone dosis rendah dibandingkan dengan monoterapi dengan atau tanpa prednison oral pada orang dengan rheumatoid arthritis awal atau aktif. Ditetapkan bahwa terapi tiga lebih efektif tanpa menjadi kurang aman daripada monoterapi ketika mempertimbangkan kemampuannya untuk menyebabkan remisi .
Sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2002 menyimpulkan bahwa pada orang dengan rheumatoid arthritis, terapi tiga kali dengan methotrexate, sulfasalazine, dan plaquenil ditoleransi dengan baik dan lebih efektif daripada terapi kombinasi dengan methotrexate dan sulfasalazine. Terapi tiga kali lebih "sedikit lebih unggul" dibandingkan metotreksat dan hidroksichloroquine.
Pada tahun 2010, tinjauan dan meta-analisis sistematis Cochrane, yang dianggap methotrexate monoterapi versus terapi kombinasi, menyimpulkan bahwa ada sedikit perbedaan antara strategi.
Secara keseluruhan, 9 dari 100 orang berhenti menggunakan methotrexate karena efek samping, sementara 14 dari 100 berhenti menggunakan methotrexate dalam kombinasi dengan DMARD lainnya.
Hasil yang disajikan pada pertemuan ilmiah tahunan 2013 American College of Rheumatology mengungkapkan bahwa persentase tinggi orang-orang dengan rheumatoid arthritis menghentikan terapi tiga kali setelah satu atau dua tahun. Memilah-milah mengapa ada tingkat penghentian yang tinggi bukanlah hal yang mudah, tetapi satu alasan mungkin adalah bahwa orang lebih memilih pil yang lebih sedikit untuk dikonsumsi, bukan lebih banyak pil.
Apakah Terapi Triple Sering Ditetapkan?
Meskipun keamanan dan keefektifannya, terapi tiga kali tidak sering digunakan dalam praktek klinis ketika metotreksat saja tidak memadai.
Dilaporkan (Sparks JA et al.), Dari 2009 hingga 2014, 0,7 persen dari sekitar 25.000 pasien rheumatoid arthritis pindah ke terapi tiga kali lipat dari rejimen DMARD asli mereka. Sebagai perbandingan, 11,1 persen pasien menambahkan obat biologis selain DMARD mereka. Itulah masalahnya, meskipun hasil penelitian menunjukkan bahwa terapi tiga sama efektifnya dengan biologi untuk rheumatoid arthritis — dan tentu saja lebih efektif biaya.
Terapi tiga kali (methotrexate, sulfasalazine, plaquenil) secara signifikan lebih murah daripada kombinasi methotrexate dan Enbrel (etanercept) - dilaporkan kurang dari seribu per pasien per tahun. Telah disarankan bahwa terapi tiga harus dicoba sebelum biologis, seperti Enbrel, karena efektivitas biaya. Langkah ke Enbrel dapat dibuat kemudian, pada pasien yang memiliki respons yang tidak memadai terhadap terapi tiga lapis.
Meskipun efektivitas biaya terapi tiga, dalam praktek klinis, inhibitor TNF adalah pilihan pengobatan yang lebih disukai jika metotreksat saja tidak memadai. Menariknya, dengan kategori obat yang sepenuhnya baru sedang dikembangkan, dikenal sebagai biosimilars , yang dapat berubah lagi. Sebuah biosimilar adalah produk biologis yang sangat mirip dengan obat referensi biologisnya yang berlisensi AS. Seharusnya, ini harus menyediakan perawatan yang seefektif obat biologik dengan harga lebih murah. Mungkin biosimilars dapat menjadi jalur yang lebih disukai jika metotreksat saja gagal.
> Sumber:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. Methotrexate sendiri versus metotreksat dalam kombinasi dengan obat lain untuk rheumatoid arthritis. 14 April 2010.
> Mottonen, TT dkk. Terapi Kombinasi DMARD Termasuk Kortikosteroid pada Arthritis Rheumatoid Awal. Rheumatologi Klinis dan Eksperimental. 1999.
> O'Dell, JR, dkk. Terapi untuk Arthritis Rheumatoid Aktif Setelah Kegagalan Methotrexate. Jurnal Kedokteran New England. 25 Juli 2013.
> O'Dell, JR, dkk. Pengobatan rheumatoid arthritis dengan methotrexate dan hydroxychloroquine, methotrexate dan sulfasalazine, atau kombinasi dari tiga obat. Hasil dari percobaan dua tahun, acak, double-blind, terkontrol plasebo. Artritis & Rheumatologi 46: 1164–1170. 2002.
> Sparks, JA, dkk. Laporan Singkat: Intensifikasi untuk Terapi Tiga Setelah Pengobatan Dengan Obat-obatan Anti-Rematik Anti-Gangguan Nonbiologis untuk Rheumatoid Arthritis di Amerika Serikat Dari 2009 hingga 2014. Arthritis dan Rheumatologi. 24 Juni 2016.