Rekomendasi untuk Penggunaan DMARD dan Obat-obatan Biologis
Pada tahun 2012, American College of Rheumatology (ACR) memperbarui rekomendasi untuk pengobatan rheumatoid arthritis . Rekomendasi ACR 2012 untuk penggunaan obat anti-rematik penyakit (DMARDs) dan obat-obatan biologis untuk rheumatoid arthritis adalah pembaruan dari rekomendasi tahun 2008.
Pembaruan 2012 ditujukan:
- indikasi untuk memulai atau mengganti DMARD dan obat biologik
- penggunaan biologik pada pasien berisiko tinggi, termasuk mereka dengan hepatitis, gagal jantung kongestif, dan keganasan
- skrining tuberkulosis untuk pasien yang memulai atau sedang menggunakan obat biologis
- vaksinasi pada pasien yang mulai atau saat ini memakai DMARD atau obat biologik
Rekomendasi tersebut didasarkan pada penelusuran literatur PubMed dan Cochrane Database of Systematic Review, pengujian skenario klinis, dan pendapat ahli. Literatur itu mencari 8 DMARDs: azathioprine (Imuran), cyclosporine , hydroxychloroquine (Plaquenil), leflunomide (Arava), methotrexate , minocycline (Minocin), emas , dan sulfasalazine (Azulfidine) - dan 9 obat biologik: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan), dan tocilizumab (Actemra). Karena penggunaan obat-obatan yang jarang dan kurangnya data baru yang berasal dari pencarian, azathioprine, cyclosporine, emas, dan anakinra tidak dimasukkan dalam rekomendasi.
Orencia, Rituxan, Kineret, dan Actemra adalah obat biologis non-TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi, dan Cimzia adalah blocker TNF.
Untuk pasien dengan arthritis rheumatoid awal (didefinisikan sebagai memiliki rheumatoid arthritis selama kurang dari 6 bulan) dan pasien dengan rheumatoid arthritis yang dirawat dengan DMARD atau obat biologik, tujuan pengobatan adalah aktivitas penyakit rendah atau remisi.
Memulai atau Mengganti DMARD dan Obat Biologis
- DMARD monoterapi (pengobatan dengan obat tunggal) direkomendasikan untuk pasien rheumatoid arthritis awal dengan aktivitas penyakit yang rendah atau dengan aktivitas penyakit sedang / tinggi tanpa adanya fitur prognostik yang buruk (yaitu prediksi penyakit yang buruk).
- Terapi kombinasi DMARD direkomendasikan untuk pasien rheumatoid arthritis awal dengan aktivitas penyakit sedang atau tinggi dan fitur prognostik yang buruk.
- Penggunaan blocker TNF dengan atau tanpa methotrexate direkomendasikan untuk pasien rheumatoid arthritis awal dengan aktivitas penyakit yang tinggi dan fitur prognostik yang buruk. Jika TNF blocker adalah infliximab (Remicade), bagaimanapun, itu harus digunakan dengan metotreksat.
- Untuk pasien dengan rheumatoid arthritis, jika setelah 3 bulan monoterapi DMARD pasien menurun dari aktivitas penyakit rendah menjadi aktivitas penyakit sedang atau tinggi, methotrexate, hydroxychloroquine, atau leflunomide (Arava) harus ditambahkan.
- Setelah 3 bulan terapi kombinasi metotreksat atau metotreksat / DMARD, tambahkan DMARD non-metotreksat lain atau beralih ke DMARD non-metotreksat lainnya jika pasien yang ditetapkan masih memiliki aktivitas penyakit sedang hingga tinggi - atau tambahkan atau beralih ke pemblokir TNF, abatacept ( Orencia), atau rituximab (Rituxan).
- Setelah 3 bulan pengobatan dengan blocker TNF, jika pasien memiliki aktivitas penyakit sedang / tinggi terkait dengan kurangnya respon atau kehilangan manfaat dari pengobatan, beralih ke penghambat TNF lain atau biologis non-TNF direkomendasikan.
- Jika ada aktivitas penyakit sedang / tinggi setelah 6 bulan pengobatan dengan non-TNF biologis karena kurangnya respon atau kehilangan manfaat, pasien harus dialihkan ke biologis non-TNF yang berbeda atau ke TNF blocker.
- Jika pasien memiliki aktivitas penyakit yang tinggi dan gagal pada blocker TNF karena efek samping yang serius, beralih ke biologis non-TNF dianjurkan.
- Jika pasien memiliki aktivitas penyakit sedang / tinggi dan gagal blocker TNF karena efek samping yang tidak serius, beralih ke penghambat TNF lain atau biologis non-TNF direkomendasikan.
- Jika pasien memiliki aktivitas penyakit sedang / tinggi setelah gagal biologi non-TNF karena efek samping, beralih ke blocker non-TNF lain atau TNF blocker dianjurkan.
Penggunaan Biologis pada Pasien Rheumatoid Arthritis Dengan Hepatitis, Keganasan, atau Gagal Jantung Kongestif
- Etanercept (Enbrel) direkomendasikan untuk pasien rheumatoid arthritis dengan hepatitis C.
- Obat-obatan biologis tidak dianjurkan untuk pasien rheumatoid arthritis dengan hepatitis B kronis yang tidak diobati atau pasien hepatitis B kronis tertentu yang diobati.
- Memulai atau melanjutkan perawatan biologis dianjurkan bagi pasien yang diobati untuk keganasan padat lebih lama dari 5 tahun yang lalu atau untuk pasien yang telah diobati untuk kanker kulit nonmelanoma lebih lama dari 5 tahun yang lalu.
- TNF blocker tidak direkomendasikan untuk pasien rheumatoid arthritis dengan gagal jantung kongestif sedang atau berat.
Pemeriksaan Tuberkulosis (TB)
- Skrining untuk infeksi TB laten dianjurkan untuk pasien rheumatoid arthritis mempertimbangkan perawatan biologis.
- Terlepas dari faktor risiko untuk infeksi TB laten, tes kulit tuberkulin atau interferon-gamma-release-assay harus dilakukan pada pasien yang siap untuk memulai pengobatan biologis.
Vaksinasi untuk Pasien Mulai atau Menerima DMARDs atau Obat-obatan Biologis
- Vaksin yang dibangkitkan (pneumokokus, influenza, dan hepatitis B), rekombinan (human papillomavirus), dan vaksin hidup yang dilemahkan (herpes zoster) harus diberikan sebelum memulai DMARD atau obat biologik.
- Jika belum dilakukan, vaksin yang terbunuh atau rekombinan harus diberikan kepada pasien yang sudah mengonsumsi DMARD atau obat biologik.
- Vaksin herpes zoster dapat diberikan kepada mereka yang sudah memakai DMARD.
UPDATE - Panduan ACR 2015 untuk Mengobati Rheumatoid Arthritis
Pedoman itu lagi diterbitkan pada tahun 2015 sebagai pembaruan untuk pedoman 2012. Pedoman 2015 mencakup penggunaan obat-obat anti-rematik anti-penyakit tradisional (DMARDs), agen-agen biologik, Xeljanz (tofacitinib) , dan glukokortikoid pada awal (kurang dari 6 bulan) dan membentuk (6 bulan atau lebih) rheumatoid arthritis. Juga disediakan dalam pedoman 2015 adalah rekomendasi untuk menggunakan pendekatan memperlakukan-ke-sasaran , mengurangi dan menghentikan pengobatan, dan penggunaan agen biologis dan DMARD pada pasien dengan hepatitis, gagal jantung kongestif, keganasan, dan infeksi serius.
Pedoman ini membahas penggunaan vaksin pada pasien yang memulai atau menerima DMARD atau obat biologik, skrining untuk TB pada pasien yang memulai atau menerima agen biologis atau tofacitinib, dan pemantauan laboratorium untuk DMARD tradisional. Pedoman ini mencakup 74 rekomendasi yang 23% dianggap kuat dan 77% bersyarat. Anda dapat menemukannya di sini: 2015 American College of Rheumatology Guideline untuk Pengobatan Rheumatoid Arthritis.
Sumber:
Pembaruan Rekomendasi ACR 2008 untuk Penggunaan DMARD dan Biologis dalam Pengobatan Artritis Rheumatoid. Perawatan & Penelitian Arthritis. hlm 625-639. Singh JA et al. Mei 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Guideline untuk Pengobatan Rheumatoid Arthritis Singh JA et al. Perawatan & Penelitian Arthritis DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf