Memisahkan Fakta dari Kekeliruan
Penggunaan sunat laki-laki medis sukarela (VMMC) untuk mengurangi risiko penularan HIV pada pria heteroseksual tetap menjadi masalah yang sangat kontroversial. Meskipun ada bukti kuat bahwa laki-laki yang disunat kurang rentan terhadap infeksi HIV melalui hubungan heteroseksual daripada laki-laki yang tidak disunat, praktik ini sering menimbulkan kritik pedas baik dari mereka yang tidak menyetujui sunat atau mempertanyakan validitas penelitian awal.
Serangkaian uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan di Afrika dari 2005 hingga 2007 telah menunjukkan bahwa VMMC dapat mengurangi risiko penularan dari vagina ke penis di mana saja dari 51% hingga 60%.
Berdasarkan keikutsertaan uji coba ini, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Program Bersama PBB tentang HIV / AIDS (UNAIDS) mengeluarkan rekomendasi pada 2007 yang menyatakan:
"Khitan pada laki-laki harus diakui sebagai strategi tambahan yang penting untuk pencegahan HIV yang didapat secara heteroseksual pada laki-laki ... (tetapi) jangan pernah mengganti metode pencegahan HIV yang diketahui."
Pada 2011, lebih dari 1,3 juta VMMC telah dilakukan, terutama di Afrika Timur dan Selatan di mana tingkat prevalensi orang dewasa dapat mencapai setinggi 26%. Presiden Obama selanjutnya berkomitmen untuk mendukung 4,7 juta sunat pada akhir 2013.
Sunat sebagai Pencegahan: Jalan Satu Arah?
Di sisi lain dari masalah ini, banyak penelitian yang sama menunjukkan bahwa sunat laki-laki tidak memberikan manfaat perlindungan yang sama kepada pasangan wanita yang tidak terinfeksi dalam hubungan serodiskordan .
Ada beberapa kemungkinan penyebab anomali ini - termasuk kerentanan biologis yang melekat pada wanita dan, dalam beberapa kasus, kemunculan kembali seks sebelum luka sunat sepenuhnya disembuhkan.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa sunat akan mengurangi risiko infeksi pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL) , di mana rute utama infeksi adalah seks anal .
Apakah sunat dapat memberikan manfaat perlindungan pada pria yang melakukan seks anal dengan pasangan wanita tetap sama tidak meyakinkan.
Perdebatan pengisian bahan bakar lebih lanjut adalah fakta bahwa sunat tampaknya tidak berdampak pada tingkat penularan HIV di negara maju seperti yang mereka lakukan pada populasi prevalensi umum dan tinggi seperti Afrika sub-Sahara.
Berdasarkan sebagian besar bukti, WHO / UNAIDS membingkai pendekatan strategis dengan menyatakan:
"Dampak kesehatan masyarakat potensial terbesar akan berada di pengaturan di mana HIV hiperendemis (prevalensi HIV pada populasi umum melebihi 15%), menyebar terutama melalui transmisi heteroseksual, dan di mana sebagian besar laki-laki (misalnya lebih dari 80%) tidak disunat . "
Pada tahun 2011, UNAIDS melaporkan bahwa tingkat prevalensi orang dewasa di sub-Sahara Afrika adalah antara 10% (di Malawi) dan 26% (di Swaziland). Sebagai perbandingan, tingkat prevalensi orang dewasa di AS melayang di sekitar 0,6%.
Menimbang Bukti
Antara 1989 dan 2005, sejumlah studi observasional di Afrika mencatat hubungan antara persentase laki-laki yang disunat dalam populasi berisiko tinggi dan tingkat infeksi HIV yang lebih rendah. Sementara beberapa hasil menarik - termasuk penelitian kohort besar di Uganda yang menunjukkan kemungkinan infeksi adalah 42% lebih sedikit pada pria yang disunat - ada hampir banyak penelitian yang mempertanyakan hasil atau mempertanyakan kesimpulan penulis.
Pada tahun 2005, tinjauan sistematis dari 35 penelitian observasional menegaskan hubungan antara peningkatan tingkat sunat dan mengurangi tingkat penularan perempuan-ke-laki-laki. Namun, bukti itu dianggap tidak cukup untuk menjamin penggunaan sunat sebagai alat pencegahan berbasis populasi.
Dari 2005 hingga 2007, serangkaian uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan di tiga negara Afrika akhirnya memberikan bukti yang relevan secara statistik untuk mendukung praktik tersebut.
- Di Kenya , 2.784 pria antara usia 18 dan 24 direkrut untuk studi yang dipimpin oleh University of Illinois. Percobaan dihentikan sebelum waktunya ketika khitan terbukti memiliki kemanjuran 53% dalam mencegah penularan HIV.
- Di Afrika Selatan , 3.273 pria berusia antara 16 dan 24 terdaftar dalam uji coba yang didanai oleh Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Percobaan dihentikan setelah 17 bulan setelah hasil sementara menunjukkan 60% lebih sedikit infeksi pada kelompok yang disunat.
- Di Uganda , 4.996 pria antara 15 dan 49 direkrut untuk uji coba yang dilakukan oleh Sekolah Kesehatan Masyarakat John Hopkins Bloomberg. Sidang juga dihentikan sebelum waktunya dengan menunjukkan kemanjuran 51%.
Sementara meta-analisis telah banyak mendukung temuan dalam konteks epidemi Afrika, beberapa mempertanyakan apakah tantangan pelaksanaan — termasuk mengurangi penggunaan kondom dan perilaku disinhibition — belum sepenuhnya ditangani.
Mekanisme Biologis yang Mungkin untuk Pengurangan Transmisi
Sejumlah penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa bioma bakteri di bawah kulup bisa menjadi penyebab meningkatnya risiko penularan pada pria yang tidak disunat. Penelitian menunjukkan bahwa populasi bakteri padat dapat mengubah apa yang disebut sel Langerhans di permukaan kulit menjadi "pengkhianat" untuk pertahanan kekebalan mereka sendiri.
Biasanya, sel Langerhans berfungsi dengan menangkap dan mentransportasikan mikroba penyerang ke sel-sel kekebalan (termasuk sel CD4 ), di mana sel-sel tersebut dipasangi untuk netralisasi. Namun, ketika beban bakteri meningkat, seperti yang terjadi di bawah kulit khatan, respons peradangan terjadi dan sel Langerhans sebenarnya menginfeksi sel dengan mikroba yang menyinggung daripada hanya menyajikannya.
Dengan menyunat penis, bakteri anaerob di bawah kulit khatan tidak dapat berkembang, sehingga mengurangi respons peradangan. Penelitian lebih lanjut dapat mengarah pada pengembangan agen mikrobisida atau strategi non-bedah lain untuk menetralisir efeknya.
Efektivitas Program di Afrika
Pemodelan matematika oleh WHO, UNAIDS dan Pusat Analisis dan Analisis Epidemiologi Afrika Selatan (SACEMA) menunjukkan bahwa, dalam pengaturan prevalensi tinggi di mana seks heteroseksual adalah modus utama penularan, satu infeksi baru akan dihindari untuk setiap lima pria yang baru disunat. . Secara teori, jika 90% pria disunat dalam populasi ini, bisa terjadi pengurangan asosiasi pada infeksi wanita sekitar 35% hingga 40% (karena tingkat infeksi komunitas yang lebih rendah).
Analisis efektivitas biaya menunjukkan bahwa, dengan mencegah infeksi-infeksi ini, beban sistem perawatan kesehatan dapat sangat berkurang. Satu studi tentang Provinsi Gauteng di Afrika Selatan — di mana tingkat infeksi lebih dari 15% —menunjukkan bahwa biaya 1.000 sunat laki-laki (sekitar $ 50.000) dapat menghasilkan penghematan biaya seumur hidup lebih dari $ 3,5 juta dalam pengobatan antiretroviral saja, belum lagi secara langsung. biaya medis dan / atau rawat inap.
Namun, ada yang berpendapat bahwa perhitungannya terlalu optimis, sementara satu studi (diperdebatkan secara luas) menegaskan bahwa pelaksanaan program kondom gratis 95 kali lebih hemat biaya daripada sunat dalam mencegah infeksi HIV.
Pada tahun 2013, WHO menyetujui penggunaan Prepex, perangkat sirkumsisi pria non-bedah pertama. Cincin elastis fleksibel tidak memerlukan anestesi dan melekat langsung ke kulup, sehingga memotong suplai darah. Sekitar satu minggu, jaringan kulup yang sudah mati dapat diangkat tanpa luka terbuka atau jahitan. Teknologi baru ini diharapkan dapat meningkatkan jumlah VMMC sebesar 27 juta pada tahun 2020.
Apakah Sunat sebagai Pencegahan Layak di AS?
Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, penting untuk dicatat bahwa tidak ada badan global yang pernah merekomendasikan penyunatan pada pria secara universal sebagai pilihan pencegahan HIV. Jelas, ada perbedaan kunci dalam dinamika epidemi Afrika dibandingkan dengan negara maju, terutama karena lebih dari 60% infeksi baru di AS adalah di antara LSL.
Selain itu, dampak negatif pada perempuan — yang sudah rentan karena faktor biologis dan sosial ekonomi — terlihat lebih besar daripada manfaat yang mungkin dari penerapan berskala besar, bahkan di komunitas berisiko di mana tingkat prevalensi heteroseksual tinggi. Beberapa bahkan percaya bahwa pesan yang ditargetkan seputar penyunatan akan memiliki efek negatif yang tidak proporsional pada masyarakat di mana stigmatisasi sudah berjalan tinggi dan penggunaan kondom secara konsisten turun di bawah 50%.
Namun demikian, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sunat bayi dapat mengurangi risiko seumur hidup laki-laki AS terhadap HIV yang didapat secara heteroseksual sebanyak 20%. Pada tahun 2012, American Academy of Pediatrics mengeluarkan pernyataan kebijakan terbaru yang menunjukkan bahwa "manfaat kesehatan sunat laki-laki yang baru lahir lebih besar daripada risikonya dan bahwa manfaat prosedur membenarkan akses ke prosedur ini bagi keluarga yang memilihnya." Di antara manfaat yang tercantum adalah pencegahan infeksi saluran kemih , kanker penis , dan penularan infeksi menular seksual tertentu, termasuk HIV .
Sebagian besar dokter dan otoritas kesehatan mengambil posisi non-bias dalam hal sunat laki-laki dewasa elektif, menekankan bahwa sunat itu mengurangi dan bukannya menghilangkan risiko penularan HIV melalui vagina. Saat ini tidak ada rekomendasi di AS untuk penggunaan sunat laki-laki secara sukarela untuk mengurangi risiko penularan pada pria.
Sumber:
World Health Organization (WHO) dan Program Bersama Perserikatan Bangsa-Bangsa tentang HIV / AIDS (UNAIDS). "Sunat laki-laki dan Pencegahan HIV: Implikasi Penelitian untuk Kebijakan dan Pemrograman." Montreux, Swiss. 6-8 Maret 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Acak, Intervensi Intervensi Terkendali dari Sunat Laki-Laki untuk Pengurangan Risiko Infeksi HIV: The ANRS 1265 Trial." Kedokteran PLOS. 25 Oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Sunat laki-laki untuk pencegahan HIV pada pria muda di Kisumu, Kenya: uji coba terkontrol secara acak." The Lancet. 24 Februari 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Sunat laki-laki untuk pencegahan HIV pada pria di Rakai, Uganda: uji coba secara acak." The Lancet. 24 Februari 2007; 369 (9562): 657-666.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). "Sunat laki-laki medis sukarela untuk pencegahan HIV." Montreaux, Swiss; Juli 2012.
Rencana Darurat Presiden AS untuk AIDS Relief (PEPFAR). "Laporan Tahunan Kedelapan ke Kongres." Washington, DC 1 Desember 2011; p 2.
Program Bersama PBB tentang HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalensi HIV, total (% populasi, usia 15-49)." Laporan Perkembangan Tanggapan AIDS Global UNAIDS 2012. New York City, New York; 31 Maret 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Sunat pada laki-laki yang terinfeksi HIV dan pengaruhnya pada penularan HIV ke pasangan perempuan di Rakai, Uganda: uji coba terkontrol secara acak." The Lancet. 18 Juli 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Status Sunat dan infeksi HIV di antara LSL: reanalisis dari uji klinis vaksin HIV Tahap III." AIDS. 15 Mei 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV dan sunat laki-laki - tinjauan sistematis dengan penilaian kualitas penelitian." The Lancet Infectious Diseases. Maret 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Pengambilan dan transmisi laki-laki dan HIV: penelitian kohort di Rakai, Uganda." AIDS. 20 Oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Sunat laki-laki secara signifikan Mengurangi Prevalensi dan Beban Bakteri Anaerobik Genital." mBio. 15 Februari 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; dan Auvert, B. "Efektivitas Biaya Sunat Laki-laki dalam Pencegahan HIV dalam Pengaturan Afrika Selatan." Kedokteran PLOS. 26 Desember 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Biaya untuk menyunat Afrika." Jurnal Internasional Kesehatan Pria. 8 November 2008; 7 (3): 307-316
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS (CDC). "Laporan Tambahan Pengawasan HIV." Atlanta, Georgia. Desember 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Efektivitas Biaya Sunat Baru Lahir dalam Mengurangi Risiko HIV Seumur Hidup di antara Pria AS." PLOS One. 22 Januari 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Pernyataan Kebijakan Sunat." Pediatri. 1 September 2012; 130 (3): 585-586.