Rujukan adalah jenis khusus pra-persetujuan bahwa anggota rencana kesehatan perorangan — terutama yang memiliki HMO — harus memperoleh dari dokter perawatan primer pilihan mereka sebelum menemui dokter spesialis atau dokter lain dalam jaringan yang sama.
Beberapa rencana mengharuskan rujukan untuk ditulis secara langsung dari dokter, sementara yang lain akan menerima panggilan telepon dari dokter perawatan primer Anda.
Untuk memastikan bahwa semuanya sesuai untuk melihat seorang spesialis , Anda harus proaktif, dan pastikan bahwa perusahaan asuransi Anda telah menerima rujukan sebelum Anda membuat janji dengan spesialis Anda. Anda akan tahu bahwa kunjungan Anda ke spesialis akan tercakup dalam rencana perawatan kesehatan Anda.
Referensi dan HMO
Organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO, mengharuskan seseorang untuk memilih dokter perawatan primer . Dokter perawatan primer kemudian bertanggung jawab untuk mengelola semua perawatan kesehatan individu tersebut. Dokter perawatan utama menjadi bertanggung jawab untuk membuat rekomendasi sejauh program perawatan, kunjungan spesialis, obat-obatan, dan banyak lagi. Dokter perawatan primer juga menyediakan rujukan untuk layanan lain yang diperlukan atau kunjungan spesialis dalam jaringan. Arahan ini memungkinkan Anda untuk pergi menemui dokter lain atau spesialis dalam jaringan rencana kesehatan .
Jika Anda tidak memiliki rujukan dari dokter perawatan primer Anda, atau Anda memutuskan untuk pergi ke dokter yang berbeda di luar jaringan rencana kesehatan Anda, Anda kemungkinan besar harus membayar semua atau sebagian besar biaya untuk perawatan itu, karena tidak akan ditutupi oleh HMO. HMO biasanya hanya mencakup kunjungan dalam jaringan.
HMO telah menjadi jauh lebih umum di pasar asuransi kesehatan perorangan selama beberapa tahun terakhir karena perusahaan asuransi bekerja untuk mengendalikan biaya. Pertukaran asuransi kesehatan di beberapa negara bagian tidak lagi memiliki opsi PPO apa pun yang tersedia.
Referensi dan PPO
Referensi tidak diperlukan dalam PPO . Organisasi penyedia pilihan adalah rencana kesehatan yang memiliki kontrak dengan jaringan penyedia "pilihan" yang luas. Anda dapat memilih perawatan atau layanan Anda dari jaringan. Tidak seperti organisasi pemeliharaan kesehatan, di PPO Anda tidak perlu memilih dokter perawatan primer dan Anda tidak perlu rujukan untuk melihat penyedia lain dalam jaringan.
Karena fleksibilitas ini, rencana PPO cenderung lebih mahal daripada rencana HMO dengan manfaat yang sebanding. Dan mereka juga cenderung menarik pendaftar dengan kondisi kesehatan, karena mereka adalah orang-orang yang akan bersedia membayar premi lebih tinggi untuk mengakses berbagai penyedia perawatan kesehatan yang lebih luas yang dapat dilihat tanpa rujukan. Ini adalah bagian dari alasan asuransi pasar individu telah bergeser dari PPO dalam beberapa tahun terakhir.
Pembayaran
Pembayaran asuransi untuk layanan dalam jaringan yang ditunjuk bervariasi antara HMO dan PPO.
Di-Jaringan:
HMO dan PPO: Terlepas dari apakah Anda memiliki HMO atau PPO, untuk layanan di-jaringan Anda akan bertanggung jawab untuk pembayaran pinjaman dan deductible , dan coinsurance jika rencana Anda menggunakannya.
Out-of-Network:
HMO: Dalam HMO, Anda biasanya tidak dicakup untuk layanan di luar jaringan.
PPO: Dalam PPO, biasanya ada cakupan untuk perawatan di luar jaringan, tetapi penyedia layanan gratis untuk menyeimbangkan tagihan Anda untuk bagian yang tidak diasuransikan oleh perusahaan asuransi Anda karena penyedia belum menandatangani kontrak dengan firma asuransi Anda. . Jika Anda memilih untuk pergi ke luar jaringan untuk perawatan Anda, Anda biasanya harus membayar penyedia pada awalnya, dan kemudian mendapatkan penggantian oleh PPO. Sebagian besar rencana PPO memiliki deduksi tahunan yang lebih tinggi dan out-of-pocket maksimum untuk perawatan di luar jaringan, dan itu semakin umum untuk melihat rencana PPO tanpa batas pada biaya out-of-pocket Anda akan dikenakan jika Anda pergi ke luar jaringan.