Siapa pun yang memiliki penyakit arteri koroner (CAD) perlu memiliki terapi medis yang agresif dan modifikasi faktor risiko, baik untuk mengurangi risiko serangan jantung , dan untuk mengendalikan gejala angina (jika ada).
Kadang terapi medis saja tidak mencukupi, dan terapi revaskularisasi diperlukan. Revaskularisasi berarti bahwa area obstruksi yang signifikan di arteri koroner berkurang baik dengan angioplasty dan stent , atau dengan operasi bypass (juga disebut bypass grafting arteri koroner, atau CABG).
Jadi, dalam setiap orang yang didiagnosis dengan CAD, dokter dan pasien harus mempertimbangkan dua pertanyaan. Pertama, apakah terapi medis saja sudah mencukupi, atau haruskah revaskularisasi juga dilakukan? Kedua, jika revaskularisasi dianjurkan, apakah harus dengan stenting, atau dengan CABG?
Kapan Rekomendasi Revaskularisasi?
Pada kebanyakan orang yang memiliki CAD, terapi medis , bersama dengan perubahan gaya hidup yang tepat untuk meningkatkan risiko jantung , harus menjadi pendekatan pilihan. Secara khusus, pada orang yang memiliki angina stabil (angina yang dapat diprediksi dalam onset, dan yang terjadi hanya dalam keadaan tertentu seperti olahraga), terapi medis sama efektifnya dengan revaskularisasi dalam mencegah serangan jantung, dan mengurangi risiko kematian kardiovaskular. Jadi terapi medis dalam kasus seperti ini hampir selalu merupakan perawatan pilihan.
Namun, terapi revaskularisasi biasanya merupakan pilihan yang lebih baik dalam beberapa keadaan. Ini termasuk:
- Orang yang memiliki tipe serangan jantung dikenal sebagai ST-Segment elevation myocardial infarction akut (STEMI) .
- Orang dengan angina tidak stabil atau infark miokard non-ST segmen (NSTEMI) , yang tidak menjadi stabil dengan cepat dengan terapi medis agresif.
- Orang yang memiliki angina stabil yang tidak terkontrol meskipun terapi medis maksimal, atau yang tidak dapat mentoleransi perawatan medis yang diperlukan untuk mengendalikannya.
- Orang-orang yang anatomi CAD menempatkan mereka dalam kategori di mana revaskularisasi lebih mungkin daripada terapi medis untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Ini termasuk orang-orang yang memiliki penyumbatan signifikan di arteri koroner utama kiri mereka, dan mereka yang memiliki penyumbatan signifikan di ketiga arteri koroner utama - arteri kiri, kanan kiri dan arteri sirkumfleksa kiri. Baca lebih lanjut tentang anatomi arteri koroner .
Kapan Stent Lebih Disukai Lebih Dari CABG?
Setelah diputuskan bahwa revaskularisasi diperlukan, keputusan selanjutnya adalah apakah akan menggunakan angioplasty dan stenting, atau CABG.
Stenting umumnya lebih disukai daripada CABG pada pasien dengan STEMI, karena itu adalah cara yang lebih cepat untuk membuka arteri koroner yang tersumbat. Stenting juga biasanya lebih disukai pada orang dengan bentuk lain sindrom koroner akut (ACS, seperti NSTEMI atau angina tidak stabil), ketika membuka arteri koroner yang diblokir dengan cepat dianggap perlu.
Pada orang dengan angina stabil yang telah gagal dengan terapi medis, pemasangan stent umumnya lebih disukai bagi mereka yang mengalami CAD yang melibatkan satu arteri koroner.
Pada mereka dengan angina stabil yang membutuhkan revaskularisasi dan memiliki CAD dua-pembuluh, pemasangan stent juga umumnya dianjurkan kecuali mereka juga menderita diabetes, atau anatomi arteri koroner mereka dianggap kompleks.
Kapan CABG Lebih Disukai Stent?
CABG diyakini menghasilkan hasil jangka panjang yang lebih baik pada orang dengan CAD 3-kapal.
CABG diperkirakan juga memberikan hasil yang lebih baik daripada pemasangan pada kebanyakan orang dengan penyakit arteri koroner kiri utama. Namun, pada mereka yang mengalami ACS karena penyumbatan di arteri utama kiri, pemasangan stent mungkin pilihan yang lebih aman karena dapat dilakukan jauh lebih cepat.
CABG adalah pilihan yang lebih baik daripada stenting pada orang dengan CAD 2-kapal yang juga menderita diabetes.
Akhirnya, secara umum, orang yang revascularized dengan CABG lebih jarang membutuhkan revaskularisasi berulang daripada mereka yang menerima stent. Untuk alasan ini, CABG harus setidaknya dibahas sebagai pilihan dengan hampir semua orang yang membutuhkan revaskularisasi.
Ujian SYNTAX
Jika kita akan meringkas situasi di mana CABG lebih disukai daripada stenting, kita akan mengatakan bahwa hasilnya cenderung lebih baik dengan CABG pada orang yang memiliki CAD “kompleks”. CAD “Kompleks” mencakup orang-orang dengan penyakit 3-pembuluh, CAD utama kiri, beberapa orang dengan penyakit 2-pembuluh darah, dan hampir semua orang dengan diabetes yang memiliki CAD.
Uji coba SYNTAX, yang diterbitkan pada 2009, adalah uji klinis acak paling definitif untuk membandingkan stent dengan CABG pada pasien dengan CAD kompleks. Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan CABG memiliki kejadian endpoint yang lebih sedikit secara signifikan (gabungan kematian, stroke, serangan jantung, dan kebutuhan untuk revaskularisasi berulang) dibandingkan pasien yang menerima stent (12,4% vs 17,8% setelah 12 bulan). Hasil serupa dilaporkan dalam uji coba TERBAIK pada tahun 2015.
Jadi dua uji klinis acak besar membandingkan stent ke CABG pada pasien dengan CAD kompleks, keduanya mendukung CABG.
Para ahli jantung menunjukkan, bagaimanapun, bahwa dalam uji coba SYNTAX, sementara titik akhir komposit lebih buruk dengan stent, risiko stroke jangka pendek muncul lebih tinggi setelah CABG (0,6% untuk stent vs 2,2% untuk CABG) setelah 12 bulan. Ini adalah hal yang sah, meskipun risiko stroke secara statistik sama pada kedua kelompok setelah tiga tahun.
Peneliti yang menjalankan uji coba SYNTAX sejak itu mengembangkan apa yang mereka sebut "skor SYNTAX," yang pada dasarnya menilai karakteristik CAD pasien dalam hal kompleksitasnya. Pasien dengan skor SYNTAX yang lebih rendah tampaknya relatif lebih baik menggunakan stent dibandingkan dengan skor SYNTAX yang lebih tinggi. Namun, sementara banyak ahli jantung menggunakan skor SYNTAX untuk membantu memutuskan apakah seseorang dengan CAD kompleks harus memiliki stenting atau CABG, sistem penilaian ini sendiri belum diuji dalam uji klinis.
Garis bawah
Intinya adalah bahwa bagi kebanyakan orang yang membutuhkan revaskularisasi arteri koroner, dan yang memiliki CAD berat tiga pembuluh darah atau penyumbatan signifikan di arteri koroner utama kiri mereka, CABG biasanya harus dianggap sebagai modus utama terapi.
Stenting umumnya lebih disukai pada orang yang memiliki ACS, pada orang dengan CAD berkapasitas tunggal, dan pada banyak orang dengan CAD 2-kapal yang tidak memiliki diabetes.
Menggunakan stent bukan CABG untuk CAD kompleks harus disediakan untuk orang-orang yang, setelah memahami semua risiko dan manfaat, masih memilih pendekatan yang kurang invasif.
> Sumber:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, dkk. Karakteristik Anatomi Dan Klinis Untuk Memandu Pengambilan Keputusan Antara Bedah Bypass Arteri Koroner Dan Intervensi Koroner Perkutan Untuk Pasien Individu: Pengembangan Dan Validasi Skor Sintaks II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, dkk. Percobaan Of Everolimus-Eluting Stents Atau Bypass Bedah Untuk Penyakit Koroner. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Intervensi Koroner Perkutan Versus Bypass Bypass Koroner Untuk Penyakit Arteri Koroner yang parah. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.