Tuntutan Hukum Kelas dan Masa Depan Medicaid
Ketika datang untuk merawat anak-anak, Medicaid mendefinisikan apa yang diperlukan untuk menjaga mereka tetap sehat. Pada tahun 1967, pemerintah federal membentuk program Screening, Diagnostik dan Perawatan (EPSDT) Awal dan Periodik, dengan efek berikut:
- Skrining awal dan periodik : Setiap anak memiliki akses ke pencegahan dan perawatan yang baik yang terjadi pada jadwal yang ditetapkan. Tujuannya adalah untuk mendeteksi masalah lebih awal sehingga dapat dikoreksi lebih cepat. Layanan termasuk tetapi tidak terbatas pada perawatan gigi, tes pendengaran , imunisasi, skrining timah , layanan kesehatan mental, dan skrining penglihatan.
- Diagnosis : Untuk setiap tes skrining yang bersifat borderline atau positif, EPSDT mensyaratkan bahwa Medicaid menyelesaikan pengujian tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
- Perawatan : Untuk setiap diagnosis yang dikonfirmasi, EPSDT mensyaratkan bahwa negara membayar untuk perawatan yang diperlukan, terlepas apakah manfaat itu biasanya tidak akan ditanggung oleh Medicaid.
EPSDT adalah manfaat yang diamanatkan yang menempatkan pusat perawatan dan perawatan pencegahan dan kesehatan untuk anak-anak. Adalah tanggung jawab masing-masing negara untuk memberikan manfaat ini kepada anak-anak dan remaja yang terdaftar dalam program Medicaid sampai mereka berusia 21 tahun. Negara juga dapat memilih untuk menggunakannya sebagai standar perawatan untuk anak-anak yang terdaftar dalam Program Asuransi Kesehatan Anak - anak mereka (CHIP) . Beberapa negara bagian, bagaimanapun, menggunakan standar yang berbeda untuk program CHIP.
Yang Perlu Anda Ketahui Tentang Formulir CMS 416
Negara melaporkan partisipasi dan kepatuhan mereka dengan EPSDT dengan mengisi formulir yang disebut Formulir CMS 416 setiap tahun.
Formulir ini memecah populasi Medicaid ke dalam kelompok usia yang berbeda dan kemudian menanyakan berapa banyak dari anak-anak itu yang menerima skrining atau pengobatan tertentu pada tahun itu.
Formulir CMS 416 memungkinkan pemerintah federal untuk melacak kinerja masing-masing negara. Informasi ini dapat digunakan untuk melihat di mana (atau jika) negara tertinggal dan bisa menjadi peluang untuk membimbing mereka menuju perbaikan dalam memberikan perawatan yang diperlukan.
Masalahnya adalah data dikumpulkan tetapi tidak dimanfaatkan untuk potensinya.
Ketika negara bagian tidak melengkapi Formulir CMS 416 atau ketika mereka tidak memenuhi standar EPSDT, mereka tidak dikenakan sanksi oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS).
Peningkatan EPSDT terjadi bukan karena pemerintah federal memberlakukan hukumnya. Peningkatan terjadi karena orang-orang berdiri sendiri. Sejumlah gugatan class action telah diajukan terhadap berbagai negara untuk menuntut perawatan yang dijanjikan. Sementara bidang EPSDT telah jatuh pendek, perawatan gigi, skrining timah, dan layanan kesehatan mental adalah di mana tindakan hukum yang paling telah diambil.
Dimana EPSDT Gagal dalam Perawatan Gigi
Mulut yang sehat sangat penting untuk menjaga nutrisi yang tepat dan kesejahteraan psikologis. Sayangnya, abses gigi adalah salah satu masalah paling umum yang dihadapi anak-anak.
Pada tahun 2014, hanya 48 persen anak-anak yang memenuhi syarat di Medicaid menerima perawatan gigi preventif dan ketika masalah diidentifikasi, hanya 22 persen yang menerima perawatan untuk kondisi tersebut.
Bahkan ketika Anda melihat yang terbaik dari yang terbaik, dengan semua negara bagian dan pelaporan District of Columbia, hanya 13 negara bagian — Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrik Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina Selatan, Texas, Vermont, dan Washington — menunjukkan tingkat 51 hingga 62 persen untuk layanan gigi pencegahan.
Ketika datang ke perawatan, jumlahnya bahkan kurang mengesankan. Negara yang berkinerja terbaik, mulai dari 25 hingga 52 persen kepatuhan, termasuk Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington, dan West Virginia.
Di mana EPSDT Gagal dalam Memimpin
Paparan timbal dapat menyebabkan konsekuensi kesehatan yang serius mulai dari anemia hingga gangguan perilaku dan neurologis. EPSDT mengharuskan anak-anak yang terdaftar di Medicaid disaring untuk memimpin dalam darah mereka pada usia 12 bulan dan 24 bulan.
Sayangnya, setelah pendanaan federal untuk Pusat Pengendalian Penyakit dan Pencegahan Rumah Sehat dan Program Pencegahan Keracunan Pokok berakhir pada 2012, lebih sedikit negara telah memberikan data yang diminta kepada pemerintah.
Data medicaid untuk tahun 2015 menunjukkan bahwa hanya 38 persen anak-anak yang diskrining untuk kadar timbal darah seperti yang disyaratkan oleh mandat EPSDT.
Komite Nasional untuk Jaminan Kualitas (NCQA), sebuah organisasi nirlaba, merilis data memperkirakan bahwa hanya 66 persen anak usia 2 tahun yang terdaftar di Medicaid diskrining untuk tingkat timbal selama 2 tahun terakhir.
Di mana EPSDT Gagal di Layanan Kesehatan Mental
Setelah seorang anak berusia antara 6 dan 20 tahun dirawat di rumah sakit karena penyakit mental, akses ke layanan kesehatan perilaku dan mental yang berkelanjutan sangat penting. EPSDT mensyaratkan bahwa anak-anak ini terlihat dalam tindak lanjut dalam 7 hari setelah keluar dari rumah sakit.
Untuk 2014, rata-rata, hanya 44 persen anak-anak yang terlihat dalam tindak lanjut dalam 7 hari dan 65 persen dalam 30 hari perawatan di rumah sakit untuk penyakit mental.
Negara-negara yang tampil di kelas atas untuk tindak lanjut 7 hari di 62 hingga 76 persen termasuk Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island, dan Vermont, tetapi ketika datang ke 30 -hari tindak lanjut, menukar Iowa untuk Indiana. Kelompok terakhir dilakukan pada 78 hingga 91 persen.
Banyak obat, terutama stimulan, digunakan untuk mengobati gangguan hiperaktivitas deficit perhatian memiliki efek samping. EPSDT mengharuskan anak-anak meresepkan obat-obatan ini terlihat dalam 30 hari sejak memulai pengobatan (Tahap Inisiasi) dan bahwa mereka kemudian terlihat dua kali dalam 9 bulan berikutnya (Fase Kelanjutan dan Pemeliharaan).
Untuk tahun 2014, negara bagian rata-rata hanya memiliki tingkat keberhasilan 44 persen untuk Tahap Inisiasi dan 57 persen untuk Fase Kelanjutan dan Pemeliharaan.
Untuk Tahap Inisiasi, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon, dan Rhode Island, dan Vermont melakukan tertinggi pada 53-69 persen sementara Fase Kelanjutan dan Pemeliharaan mencapai tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dari 63 hingga 84 persen di Arkansas , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont, dan West Virginia.
Masa Depan Medicaid
EPSDT sudah berjuang. Negara kurang memberikan perawatan anak-anak dari keluarga berpenghasilan rendah dan latar belakang kebutuhan dan pantas, dan pemerintah federal belum mengambil tindakan.
Sepertinya tren ini tidak akan membaik dalam waktu dekat.
Administrasi Trump memiliki dana federal untuk Medicaid dalam garis bidiknya. Undang-undang Perawatan Kesehatan Amerika yang diusulkan, seperti yang disebutkan di Dewan Perwakilan AS, akan menurunkan dana federal untuk Medicaid sebesar $ 800 miliar selama 10 tahun, mempengaruhi kemampuan negara untuk tidak hanya memberikan manfaat EPSDT tetapi manfaat Medicaid pada umumnya. Meskipun undang-undang ini, yang kemudian disebut Undang-Undang Rekonsiliasi Better Care, gagal memberikan suara di Senat, itu menjadi preseden untuk mencekik Medicaid. Hukum lain dapat diusulkan untuk menggantikannya.
Ini membuat orang Amerika berjuang sendiri. Tuntutan gugatan class action telah memaksa tangan negara bagian untuk melakukan hal yang benar. Berikut adalah beberapa tuntutan hukum yang lebih menonjol yang telah berperan dalam beberapa tahun terakhir.
- Emily Q vs. Bonta (California)
- Florida Pediatric Society / The Florida Bab dari American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- GD vs. Riley (Ohio)
- NB vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs. District of Columbia (Distrik Columbia)
Dengan pendanaan Medicaid berisiko, mengharapkan gugatan tindakan kelas lebih banyak di masa depan.
Satu Kata Dari
Pemerintah federal menetapkan mandat EPSDT untuk memastikan bahwa anak-anak di Medicaid menerima perawatan pencegahan yang esensial dan berkualitas. Namun, ada sedikit yang dilakukan untuk memastikan bahwa negara memenuhi janji itu. Jika anak Anda ditolak perawatan di bawah Medicaid, bawalah ini ke perhatian Departemen Kesehatan negara Anda. Jika Anda terus menemukan kekurangan, mungkin ada kepentingan terbaik Anda untuk melihat apakah ada gugatan class action di negara bagian Anda untuk mengatasi masalah tersebut.
> Sumber:
> Laporan Tahunan 2015 tentang Kualitas Perawatan untuk Anak di Medicaid dan CHIP . Situs Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/quality-of-care/downloads/2015-child-chart-pack.pdf. Diterbitkan pada bulan Agustus 2016.
> Cakupan Pengujian Timbal Darah untuk Anak-Anak yang Terdaftar di Medicaid dan Program Asuransi Kesehatan Anak-Anak. Situs Medicaid.gov. https://www.medicaid.gov/federal-policy-guidance/downloads/cib113016.pdf.
> Pemeriksaan Awal, Periodik, Diagnostik dan Perawatan oleh Negara. Pusat Pembelajaran dan Pusat Pengetahuan Anak Usia Dini. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/states/epsdt. Diperbarui 19 April 2017.
> Raymond J, Brown MJ. Kadar Timbal Darah pada Anak Usia <5 Tahun & mdash United State, 2007–2013. Laporan Mingguan Morbiditas dan Mortalitas (MMWR). Oktober 2016, 63 (55); 66–72. doi: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/63/wr/mm6355a6.htm.
> Penggunaan Layanan Gigi di Medicaid dan CHIP . Situs Medicaid. https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/downloads/secretarys-report-dental-excerpt.pdf. Dipublikasikan Januari 2015.