Medicaid adalah program kesejahteraan sosial yang memberikan manfaat asuransi kesehatan bagi masyarakat berpenghasilan rendah di Amerika Serikat. Apakah Anda penerima Medicaid atau berharap untuk menjadi satu, memahami bagaimana Medicaid bekerja dapat membuatnya lebih mudah untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang Anda butuhkan. Jika Anda bukan penerima Medicaid, tetapi bekerja merawat penerima Medicaid, memahami bagaimana Medicaid bekerja dapat membantu Anda mendapatkan pasien Anda apa yang mereka butuhkan.
Bagaimana Medicaid Bekerja Dari Perspektif Penerima
Medicaid Eligibility
Kelayakan Medicaid setidaknya sebagian didasarkan pada pendapatan. Di beberapa negara bagian, penduduk dengan pendapatan 138% dari tingkat kemiskinan federal atau kurang akan memenuhi syarat untuk Medicaid. Agar memenuhi syarat untuk Medicaid di negara bagian lain, Anda harus memenuhi kriteria berpenghasilan rendah yang berbeda serta menjadi anggota kelompok rentan seperti anak, wanita hamil, orang tua, orang cacat, orang buta, atau orang tua yang muda. anak.
Selain itu, beberapa negara mengharuskan Anda memenuhi pedoman aset untuk mendapatkan Medicaid. Misalnya, meskipun Anda adalah orang tua berpenghasilan rendah, Anda mungkin tidak memenuhi syarat untuk Medicaid jika Anda memiliki $ 100.000 yang duduk di rekening pensiun karena aset Anda terlalu besar.
Adalah umum bagi negara bagian untuk memiliki beberapa cara seseorang mungkin memenuhi syarat untuk Medicaid. Misalnya, Anda mungkin memenuhi syarat dengan memiliki penghasilan di bawah 138% dari FPL, dengan memiliki penghasilan kurang dari 200% dari FPL dan sedang hamil, atau dengan menerima Penghasilan Keamanan Tambahan.
Berapa banyak cara yang ada untuk memenuhi syarat Medicaid dan kriteria kelayakan yang tepat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain.
Manfaat Medicaid
Manfaat yang Anda terima ketika Anda mendapatkan Medicaid bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain serta bervariasi dari orang ke orang dalam suatu negara. Peraturan federal mengharuskan bahwa manfaat dasar tertentu diberikan kepada penerima manfaat yang rentan di setiap negara bagian.
Namun, di luar itu, negara memiliki fleksibilitas dalam memutuskan manfaat apa yang diberikan kepada kelompok orang mana.
Sebagai contoh, suatu negara mungkin menyediakan semua penerima manfaat yang memenuhi syarat untuk Medicaid di bawah satu set kriteria dengan manfaat asuransi kesehatan Medicaid penuh. Ini mungkin memberikan orang-orang yang memenuhi syarat di bawah serangkaian kriteria yang berbeda dengan hanya beberapa manfaat yang diperoleh kelompok pertama.
Bagaimana Anda mengakses manfaat Medicaid Anda jika Anda penerima Medicaid bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain serta di setiap negara bagian. Namun, beberapa metode umum.
- Biaya-Untuk-Layanan. Jika manfaat Medicaid Anda dikirimkan melalui metode biaya-untuk-layanan, Anda bebas mengunjungi dokter, rumah sakit, atau penyedia lain yang akan menerima pembayaran Medicaid. Setiap penyedia akan dibayar oleh Medicaid untuk layanan yang dia berikan setiap kali Anda mencari perawatan.
- Managed Care. Jika manfaat Medicaid Anda disampaikan melalui perawatan yang dikelola seperti HMO , Anda hanya bisa mendapatkan perawatan dari penyedia dalam jaringan penyedia perawatan yang dikelola. Selain itu, Anda mungkin harus mendapatkan otorisasi sebelumnya sebelum mendapatkan jenis perawatan tertentu, atau memiliki rujukan dari dokter perawatan primer Anda. Seringkali, program Medicaid negara akan kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan swasta untuk menyediakan layanan perawatan terkelola. Dalam situasi ini, layanan Medicaid Anda mungkin disediakan melalui atau dikelola oleh perusahaan asuransi kesehatan swasta seperti Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana, atau perusahaan asuransi kesehatan swasta lainnya.
Dalam beberapa kasus, Anda mungkin tidak punya pilihan apakah Anda mendapatkan rencana perawatan terkelola atau rencana biaya-untuk-layanan ketika Anda mendaftar di Medicaid. Dalam kasus lain, Anda mungkin bisa memilih di antara mereka saat Anda mendaftar. Atau, Anda mungkin diberikan sistem hibrida di mana kontrak negara Anda dengan organisasi perawatan terkelola untuk menyediakan sebagian besar manfaat Medicaid Anda, tetapi beberapa manfaat Medicaid Anda disediakan berdasarkan biaya-untuk-layanan. Misalnya, mungkin perawatan medis, rawat inap, perawatan pencegahan , lab, dan sinar-x disediakan melalui kontrak perawatan terkelola, tetapi layanan transportasi medis mungkin disediakan berdasarkan biaya-untuk-layanan.
Metode apa pun yang digunakan Medicaid untuk memberikan manfaat kepada Anda, hampir secara universal mereka yang benar-benar memberikan layanan perawatan kesehatan Anda adalah dokter, perawat, klinik, dan rumah sakit di komunitas Anda sendiri. Kemungkinan besar Anda akan mendapatkan perawatan Anda di rumah sakit yang sama atau dari kelompok dokter yang sama yang digunakan oleh beberapa tetangga non-Medicaid Anda, meskipun Anda mungkin akan membayar lebih sedikit untuk layanan tersebut daripada yang dibayar oleh tetangga Anda.
Di beberapa area, Anda mungkin harus berkeliling untuk mencari dokter yang akan menerima pasien Medicaid baru ke dalam praktiknya. Di daerah lain, tidak ada masalah mencari penyedia.
Tidak seperti asuransi kesehatan swasta, sebagian besar penerima Medicaid mendapatkan Medicaid tanpa harus membayar premi bulanan untuk itu. Demikian juga, sebagian besar layanan perawatan kesehatan diberikan kepada penerima Medicare tanpa harus membayar deductible , copay, atau coinsurance untuk layanan tersebut. Namun, beberapa negara bagian sedang mengeksplorasi cara-cara untuk membebankan biaya pembagian biaya nominal untuk beberapa layanan. Sebagai contoh, suatu negara dapat memberikan layanan ruang gawat darurat secara gratis jika terjadi keadaan darurat, tetapi dapat mengenakan biaya $ 25 jika kunjungan ER adalah untuk sesuatu yang dapat diurus di kantor dokter Anda, sebagai gantinya.
Mendaftar untuk Medicaid
Anda dapat mengajukan Medicaid dalam dua cara berbeda.
- Terapkan dengan menghubungi kantor program Medicaid negara Anda secara langsung. Temukan informasi kontak untuk program Medicaid negara Anda dari halaman Profil Negara situs Medicaid.gov.
- Terapkan dengan mengisi aplikasi untuk asuransi kesehatan pada pertukaran asuransi kesehatan Affordable Care Act yang berlaku di negara Anda. Jika sepertinya Anda memenuhi syarat untuk Medicaid, pertukaran akan memproses aplikasi Anda untuk Medicaid atau meneruskan aplikasi Anda ke program Medicaid negara Anda. Dalam hal ini, Anda akan diberikan instruksi lebih lanjut mengenai apa yang harus Anda lakukan untuk menyelesaikan aplikasi Medicaid Anda. Temukan pertukaran asuransi kesehatan negara Anda melalui pencari Marketplace ini di Healthcare.gov.
Bagaimana Medicaid Bekerja Dari Perspektif Pemerintah
Medicaid adalah program gabungan federal dan negara bagian. Pemerintah federal membuat peraturan yang memberikan kerangka universal yang luas yang harus diikuti semua program Medicaid. Setiap negara mendesain dan menjalankan program Medicaidnya sendiri dalam kerangka peraturan federal ini.
Karena peraturan federal memungkinkan sedikit fleksibilitas desain, program Medicaid bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Misalnya, jika seseorang yang menerima Medicaid dalam satu negara dipindahkan, ia mungkin tidak memenuhi kriteria kelayakan di negara barunya. Jika ia memenuhi kriteria kelayakan Medicaid di negara barunya, manfaat Medicaid yang diterimanya di sana mungkin berbeda dari yang ia terima di negara bagian sebelumnya.
Pendanaan Medicaid
Medicaid dibayar dengan dana dari pemerintah federal dan pemerintah masing-masing negara bagian. Pemerintah federal menyediakan 50-83% dari dana yang diperlukan untuk penerima Medicaid tradisional. Negara bagian menyediakan sisa dana.
Semakin kaya penduduk suatu negara, berdasarkan pendapatan per kapita, semakin rendah persentase dana yang disediakan oleh pemerintah federal akan. Sisa dana berasal dari negara Anda. Anda dapat melihat berapa persentase dana program Medicaid negara Anda berasal dari pemerintah federal di sini.
Satu pengecualian untuk aturan 50-83% untuk pendanaan federal Medicaid adalah ekspansi Medicaid yang diciptakan oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Pemerintah federal memikul 90-100% biaya untuk menyediakan Medicaid bagi mereka yang hanya menerima Medicaid karena ekspansi Medicaid ACA.
Medicaid dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau
Para penulis ACA awalnya ditujukan untuk semua negara bagian untuk memberikan cakupan Medicaid kepada penduduk dengan pendapatan 138% dari FPL atau kurang. Namun, keputusan oleh Mahkamah Agung membuat perluasan Medicaid ini opsional. Beberapa negara telah memilih untuk memperluas Medicaid sebagaimana awalnya dimaksudkan oleh penulis ACA; negara-negara lain telah memilih untuk tidak memperluas Medicaid. Di negara bagian yang tidak memperluas Medicaid, lebih sulit untuk memenuhi syarat untuk Medicaid dan persentase yang lebih besar dari penduduk berpenghasilan rendah tetap tidak diasuransikan daripada di negara bagian yang memilih untuk memperluas Medicaid.
Pelajari Lebih Lanjut Tentang Medicaid
Medicaid adalah labirin kompleks yang selalu berubah di mana pemerintah negara bagian dan federal bersinggungan dengan pemerintah lokal, bisnis swasta, nirlaba, dan individu perorangan. Medicare dan Medicaid bersama-sama memberikan manfaat kesehatan bagi lebih dari 100 juta orang.