Bagaimana Pedoman Pengamatan Bekerja
Perusahaan asuransi kesehatan, Medicare , dan rumah sakit selalu mencari cara untuk menghemat uang. Menugaskan Anda ke status observasi menggunakan pedoman observasi akan menghemat uang mereka, tetapi mungkin akan membuat Anda lebih mahal.
Ketika Anda berada di rumah sakit, mengetahui apakah Anda telah diterima sebagai pasien rawat inap atau memakai status observasi penting bagi Anda secara finansial.
Inilah mengapa ini penting, dan apa yang harus dilakukan.
Apa itu Status Pengamatan?
Ketika Anda dimasukkan ke rumah sakit, Anda ditugaskan baik status rawat inap atau status observasi. Anda diberi status rawat inap jika Anda memiliki masalah berat yang membutuhkan perawatan yang sangat teknis dan terampil.
Anda diberi status observasi jika Anda tidak cukup sakit untuk memerlukan rawat inap, tetapi terlalu sakit untuk mendapatkan perawatan di kantor dokter Anda. Atau, Anda mungkin ditugaskan untuk status observasi ketika para dokter tidak yakin persis bagaimana sakitnya Anda. Mereka dapat mengamati Anda di rumah sakit dan membuat Anda rawat inap jika Anda menjadi lebih sakit, atau membiarkan Anda pulang jika Anda menjadi lebih baik.
Bagaimana Saya Tahu Status Observasi yang Sudah Ditetapkan atau Status Rawat Inap?
Karena pasien observasi adalah tipe pasien rawat jalan, beberapa rumah sakit memiliki area pengamatan khusus atau sayap rumah sakit untuk pasien observasi mereka. Tapi, banyak rumah sakit menempatkan pasien pengamatan mereka di kamar yang sama dengan pasien rawat inap mereka.
Ini menyulitkan Anda untuk mengetahui apakah Anda seorang pasien rawat inap atau pasien observasi. Anda tidak dapat mengasumsikan itu, hanya karena Anda berada di kamar rumah sakit biasa, atau di tempat tidur rumah sakit daripada di brankar, Anda adalah pasien rawat inap.
Anda juga tidak bisa berasumsi karena Anda sudah berada di rumah sakit selama beberapa hari, Anda seorang pasien rawat inap.
Meskipun observasi dimaksudkan untuk jangka waktu singkat, tetapi tidak selalu seperti itu.
Satu- satunya cara untuk tahu adalah bertanya .
Bagaimana Pengamatan Saya atau Status Rawat Inap Ditugaskan?
Rumah sakit dan dokter tidak hanya memberikan Anda satu status atau yang lain karena mereka merasa seperti itu, karena satu status tampak lebih baik, atau karena Anda meminta untuk ditugaskan ke status tertentu. Sebagai gantinya, ada pedoman nasional yang diterbitkan dalam Pedoman Kebijakan Manfaat Medicare untuk menentukan siapa yang ditugaskan untuk status rawat inap, dan siapa yang ditugaskan untuk status observasi.
Pedoman ini tidak jelas namun kompleks dan dapat berubah setiap tahun, sehingga sebagian besar rumah sakit dan perusahaan asuransi menggunakan layanan yang menerbitkan kriteria untuk membantu mereka menerapkan pedoman untuk setiap pasien. Dua dari layanan yang paling populer adalah McKesson's InterQual Criteria dan Milliman Care Guidelines.
Pedoman rawat inap dan observasi ini biasanya membahas dua jenis kriteria yang berbeda. Kriteria pertama adalah tingkat keparahan penyakit Anda: apakah Anda cukup sakit untuk memerlukan rawat inap?
Kriteria kedua adalah intensitas layanan yang Anda butuhkan: apakah perawatan yang Anda butuhkan cukup intens atau cukup sulit sehingga rumah sakit adalah satu-satunya tempat Anda dapat dengan aman menerima perawatan itu?
Setiap poin kriteria memiliki seluruh titik evaluasi yang sangat spesifik yang mungkin termasuk hal-hal seperti hasil tes darah , temuan X-ray , temuan pemeriksaan fisik, dan jenis perawatan yang telah Anda resepkan.
Ketika Anda dimasukkan ke rumah sakit, manajer kasus rumah sakit atau perawat peninjau pemanfaatan akan mengevaluasi kasus Anda, membandingkan temuan dokter Anda, diagnosis Anda, hasil dari tes dan studi Anda, dan perawatan yang ditentukan dengan pedoman. Dia kemudian akan menggunakan pedoman tersebut untuk membantu dokter Anda menetapkan Anda untuk status observasi, atau status rawat inap.
Mengapa Harus Status Observasi atau Status Rawat Inap Materi Kepada Saya?
Jika Anda seorang pasien rawat inap, tetapi Medicare atau perusahaan asuransi kesehatan Anda menetapkan bahwa Anda seharusnya telah diberikan status observasi, ia dapat menolak untuk membayar seluruh rawat inap di rumah sakit.
Anda mungkin tidak akan menemukan ini sampai rumah sakit telah mengajukan klaim dan ditolak oleh perusahaan asuransi beberapa minggu atau bahkan berbulan-bulan setelah perawatan di rumah sakit.
Bahkan, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengontrak perusahaan untuk mencari catatan rawat inap pasien Medicare dalam upaya untuk menemukan penerimaan rawat inap yang dapat ditangani dalam status observasi. Ini terjadi berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun setelah fakta. Kemudian, Medicare mengambil kembali semua uang yang dibayarkan rumah sakit untuk penerimaan itu.
Rumah sakit mencoba untuk mengikuti pedoman dengan seksama karena itu cara termudah dan paling universal diterima untuk membenarkan mengapa mereka menugaskan Anda status khusus itu. Misalnya, jika perusahaan asuransi kesehatan Anda atau Medicare menolak klaim Anda karena menetapkan bahwa Anda seharusnya berada dalam status observasi daripada status rawat inap, rumah sakit akan melawan penolakan itu dengan menunjukkan bahwa Anda memenuhi pedoman InterQual atau Milliman untuk status yang Anda tetapkan . Jika rumah sakit tidak mengikuti pedoman dengan seksama, itu berisiko klaim penolakan.
Tapi, jika Anda ditugaskan untuk status observasi daripada status rawat inap, meskipun kecil kemungkinan perusahaan asuransi Anda akan menolak seluruh klaim Anda, Anda mungkin masih menerima pukulan finansial. Biasanya, bagian Anda dari biaya untuk layanan rawat jalan lebih besar dari bagian Anda biaya untuk penerimaan rawat inap.
Karena pasien observasi adalah tipe pasien rawat jalan, tagihan mereka tercakup dalam Medicare Bagian B , atau bagian layanan rawat jalan dari polis asuransi kesehatan mereka, daripada di bawah Medicare Bagian A atau rawat inap bagian dari polis asuransi kesehatan mereka. Cakupan rawat jalan dapat memiliki tingkat coinsurance lebih tinggi daripada cakupan rawat inap (ini terutama berlaku jika Anda berada di Medicare, karena Bagian B memiliki coinsurance tanpa topi saku kecuali Anda memiliki rencana Medigap atau Medicare Advantage ). Jadi, Anda mungkin akhirnya membayar sebagian besar tagihan untuk layanan observasi daripada yang Anda bayarkan untuk layanan rawat inap.
Jika Anda berada di Medicare, status pengamatan juga akan berakhir biaya lebih Anda jika Anda perlu pergi ke panti jompo untuk rehabilitasi setelah tinggal di rumah sakit Anda. Medicare biasanya membayar layanan seperti terapi fisik di panti jompo untuk waktu yang singkat. Tapi, Anda hanya memenuhi syarat untuk manfaat ini jika Anda sudah rawat inap selama tiga hari. Jika Anda dalam status observasi selama tiga hari, Anda tidak akan memenuhi syarat.
Ini berarti Anda harus membayar seluruh tagihan untuk panti jompo dan layanan rehabilitasinya sendiri. Anda dapat mengharapkan tagihan ini menjadi beberapa ribu dolar.
Aturan Dua-Tengah Malam
Pada 2013, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan panduan yang disebut "aturan dua tengah malam" yang membantu untuk mengidentifikasi lebih lanjut pasien mana yang harus dirawat sebagai pasien rawat inap dan dicakup dalam Medicare Bagian A (rawat inap) daripada Bagian B (pasien rawat jalan) ). Aturan menyatakan bahwa jika dokter yang mengakui mengharapkan bahwa pasien akan perlu berada di rumah sakit untuk jangka waktu yang mencakup setidaknya dua tengah malam, perawatan akan dapat ditagih di bawah Medicare Bagian A.
Pada 2015, CMS memperbarui aturan dua tengah malam untuk memberikan fleksibilitas lebih untuk penentuan kasus per kasus. Pedoman baru ini masih secara umum menyerukan masa inap di rumah sakit yang mencakup setidaknya dua jam tengah malam sebelum Medicare Part A berlaku, tetapi mereka juga meninggalkan beberapa ruang gerak untuk kebijaksanaan dokter. Jika dokter percaya bahwa pengobatan pasien menjamin penerimaan rawat inap bahkan ketika rumah sakit tinggal diperkirakan memiliki durasi kurang dari dua jam tengah malam, dokter masih dapat memilih untuk menerima pasien sebagai pasien rawat inap.
Haruskah Saya Memerangi Status Rawat Inap, atau Menetap Status Pengamatan?
Meskipun itu membuat frustrasi, itu bukan masalah menyelesaikan status observasi atau berjuang untuk status rawat inap karena ini adalah masalah memastikan Anda berada dalam status yang benar dan memahami apa artinya itu bagi anggaran Anda.
Menuntut agar Anda sendiri dipindahkan ke status rawat inap ketika Anda benar-benar cocok dengan kriteria status observasi mungkin tampak seperti itu dapat menghemat uang jika biaya koinurance Anda lebih tinggi untuk perawatan rawat jalan (status observasi), dan itu pasti menguntungkan untuk ditugaskan ke perawatan rawat inap jika Anda berada di Medicare dan Anda akan membutuhkan perawatan setelahnya di fasilitas perawatan yang terampil. Tapi, ingat, perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin menolak untuk membayar tagihan rumah sakit jika menentukan Anda salah ditugaskan untuk status rawat inap. Baik Anda maupun rumah sakit kemungkinan besar akan berhasil melawan penolakan klaim karena Anda tidak sesuai dengan pedoman untuk status rawat inap.
Yang mengatakan, adalah bijaksana untuk bertanya apa pedoman khusus yang digunakan untuk memutuskan bahwa Anda harus dalam status observasi daripada status rawat inap. Anda mungkin juga bertanya jenis perawatan apa, hasil tes, atau gejala yang akan memenuhi syarat Anda untuk status rawat inap dengan diagnosis yang sama ini. Selain itu, pertimbangkan meminta untuk berbicara dengan seseorang dari kantor penagihan yang dapat memperkirakan biaya di luar kantong Anda apakah Anda dalam status observasi atau pasien rawat inap.
Jika Anda terlalu sakit untuk melakukan ini sendiri, Anda dapat memberi izin untuk memiliki anggota keluarga tepercaya, teman, atau advokat pasien yang mengajukan pertanyaan-pertanyaan ini untuk Anda, dan menindaklanjuti jawabannya.
Sumber:
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid, Lembar Fakta: Peraturan Dua-Tengah Malam, 10-30-2015.