Ingin mendapatkan perawatan dari dokter, klinik, atau rumah sakit di luar jaringan ? Anda mungkin membayar lebih banyak daripada jika Anda tinggal di jaringan. Bahkan, dengan HMO dan EPO , asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar sama sekali untuk perawatan di luar jaringan . Bahkan jika asuransi kesehatan Anda adalah paket PPO atau POS yang berkontribusi terhadap perawatan di luar jaringan Anda, porsi tagihan Anda akan jauh lebih besar daripada yang biasa Anda bayarkan untuk perawatan dalam jaringan.
Namun, dalam keadaan tertentu, rencana kesehatan Anda akan membayar untuk perawatan di luar jaringan pada tingkat yang sama yang dibayarkan untuk perawatan dalam jaringan, menghemat banyak uang. Anda hanya perlu tahu kapan dan bagaimana bertanya.
Ketika Rencana Kesehatan Anda Akan Membayar Tarif Dalam Jaringan untuk Perawatan di Luar Jaringan
Asuransi kesehatan diatur oleh undang-undang negara bagian. Setiap negara berbeda dari negara tetangganya, jadi apa yang berikut adalah pedoman umum yang berlaku untuk sebagian besar negara. Namun, jika undang-undang negara bagian Anda berbeda-beda, rencana kesehatan Anda mungkin mengikuti aturan yang sedikit berbeda.
Rencana kesehatan dapat mempertimbangkan membayar untuk perawatan Anda keluar dari jaringan seolah-olah Anda mendapatkannya dari penyedia jaringan di dalam situasi berikut:
- Itu darurat dan Anda pergi ke ruang gawat darurat terdekat yang mampu mengobati kondisi Anda. Dalam hal ini, rencana kesehatan Anda kemungkinan akan menggagalkan "keadaan darurat" seperti sakit telinga, batuk yang mengganggu, atau satu episode muntah. Tapi, itu mungkin untuk menutupi perawatan darurat di luar jaringan untuk hal-hal seperti dugaan serangan jantung, stroke, atau cedera yang mengancam jiwa dan ekstremitas.
- Tidak ada penyedia jaringan di mana Anda berada. Ini mungkin berarti Anda berada di luar kota ketika Anda sakit dan menemukan jaringan rencana kesehatan Anda tidak mencakup kota yang Anda kunjungi. Ini juga bisa berarti Anda berada di dalam wilayah reguler rencana kesehatan Anda, tetapi jaringan rencana kesehatan Anda tidak menyertakan jenis spesialis yang Anda butuhkan, atau satu-satunya spesialis dalam jaringan yang berjarak 200 mil jauhnya. Dalam kedua kasus, rencana kesehatan Anda akan lebih mungkin untuk menutupi perawatan di luar jaringan pada tingkat di-jaringan jika Anda menghubungi rencana kesehatan sebelum Anda mendapatkan perawatan.
- Anda berada di tengah-tengah siklus perawatan yang rumit (pikirkan kemoterapi atau transplantasi organ) ketika penyedia Anda tiba-tiba berubah dari dalam jaringan ke luar jaringan. Ini mungkin terjadi karena penyedia Anda dikeluarkan, atau memilih untuk keluar dari jaringan. Itu mungkin juga terjadi karena cakupan asuransi kesehatan Anda berubah. Misalnya, mungkin Anda memiliki cakupan berbasis pekerjaan dan majikan Anda tidak lagi menawarkan rencana yang sudah Anda miliki selama bertahun-tahun sehingga Anda terpaksa beralih ke rencana baru. Dalam beberapa kasus, rencana kesehatan Anda saat ini akan memungkinkan Anda untuk menyelesaikan siklus perawatan Anda dengan penyedia di luar jaringan sambil menutupi perawatan tersebut dengan tarif dalam jaringan.
- Bencana alam membuat hampir tidak mungkin bagi Anda untuk masuk ke dalam perawatan jaringan . Jika wilayah Anda baru saja mengalami banjir, angin topan, gempa bumi, atau kebakaran hutan yang sangat berdampak pada fasilitas jaringan di daerah Anda, rencana kesehatan Anda mungkin bersedia untuk menutup perawatan di luar jaringan Anda di tingkat jaringan karena di -jaringan jaringan tidak dapat merawat Anda.
- Ada keadaan khusus yang membuat perawatan dalam-jaringan menjadi sulit atau yang berpotensi membuat perawatan di luar jaringan lebih murah daripada perawatan di-jaringan. Ini adalah keadaan khusus, satu kali saja yang harus ditangani secara individual. Anda akan meminta rencana kesehatan Anda untuk membuat pengecualian khusus, hanya untuk Anda, dan hanya untuk episode perawatan ini. Berikut beberapa contoh imajiner:
- Anda belajar bahwa ahli bedah dalam jaringan memiliki tingkat infeksi pasca operasi lima kali lebih tinggi daripada ahli bedah di luar jaringan di seluruh kota. Tidak ada ahli bedah dalam jaringan lainnya. Anda harus menjalani operasi, dan Anda sedang menjalani pengobatan (atau memiliki penyakit) yang menyulitkan Anda untuk melawan infeksi. Dalam hal ini, Anda meminta rencana kesehatan untuk membuat pengecualian berdasarkan peningkatan risiko Anda mendapatkan infeksi, kesulitan Anda melawan infeksi, dan tingkat infeksi yang tinggi dari penyedia dalam jaringan. Anda harus meyakinkan rencana kesehatan Anda, akan lebih efektif biaya bagi mereka untuk menutupi perawatan di luar jaringan Anda dengan tarif di jaringan daripada membayar untuk perawatan yang berpotensi mahal dan setelah efek pasca operasi. infeksi.
- Anda baru saja melalui perceraian sengit. Mantan suamimu adalah satu-satunya ahli bedah jaringan di dalam radius 300 km, dan Anda memiliki tumor otak yang membutuhkan pembedahan. Tidak hanya Anda tidak ingin mantan suami Anda melakukan operasi, Anda juga tidak ingin dia memiliki akses ke catatan medis pribadi Anda. Mintalah rencana kesehatan Anda untuk membuat pengecualian khusus dan mencakup ahli bedah luar jaringan seolah-olah dia berada di jaringan.
Cara Dapatkan Rencana Kesehatan Anda untuk Menutupi Perawatan di Luar Jaringan pada Tarif Di Dalam Jaringan
Pertama, Anda harus menanyakan rencana kesehatan Anda untuk melakukan ini, rencana kesehatan tidak hanya akan menjadi sukarelawan. Dengan kemungkinan pengecualian perawatan darurat, sebagian besar rencana kesehatan tidak akan benar-benar antusias untuk mencakup perawatan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan. Ini berarti rencana kesehatan akan membayar lebih untuk perawatan Anda atau harus menghabiskan waktu dan tenaga karyawan untuk menegosiasikan harga diskon untuk perawatan Anda dengan penyedia di luar jaringan. Namun, ini tidak berarti rencana kesehatan tidak akan membayar tarif dalam jaringan. Anda hanya perlu membuat argumen yang meyakinkan tentang mengapa Anda perlu perawatan di luar jaringan dan mengapa menggunakan penyedia di-jaringan tidak akan berfungsi.
Anda akan memiliki peluang sukses yang lebih baik jika Anda merencanakannya terlebih dahulu. Jika ini adalah perawatan non-darurat, dekati rencana kesehatan Anda dengan permintaan ini jauh sebelum Anda berencana untuk mendapatkan perawatan di luar jaringan. Proses ini bisa memakan waktu berminggu-minggu. Kerjakan pekerjaan rumah Anda sehingga Anda dapat memperkuat argumen Anda dengan fakta, bukan hanya pendapat. Mintalah bantuan dokter perawatan primer di jaringan Anda untuk menulis surat untuk rencana kesehatan Anda atau berbicara dengan direktur medis rencana kesehatan Anda tentang mengapa permintaan Anda harus dihormati. Pembicaraan uang, jadi jika Anda dapat menunjukkan bagaimana menggunakan penyedia di luar jaringan dapat menghemat uang perusahaan asuransi kesehatan Anda dalam jangka panjang, itu akan membantu perjuangan Anda.
Ketika Anda berinteraksi dengan rencana kesehatan Anda, pertahankan sikap profesional dan sopan. Bersikap tegas, tapi tidak kasar. Jika Anda melakukan percakapan telepon, dapatkan nama dan judul orang yang Anda ajak bicara. Tulis semuanya. Setelah percakapan telepon, pertimbangkan untuk menulis surat atau email yang merangkum percakapan telepon dan mengirimkannya kepada orang yang Anda ajak bicara, atau kepada atasannya, sebagai pengingat tentang detail percakapan. Dapatkan perjanjian apa pun secara tertulis.
Ketika bernegosiasi untuk liputan di luar jaringan pada tarif dalam jaringan, setidaknya ada dua hal yang perlu dinegosiasikan: pembagian biaya dan biaya wajar dan adat .
- Perundingan berbagi biaya: Ketika mendapatkan perawatan di luar jaringan melalui paket PPO atau POS, Anda mungkin memiliki dedikasi yang lebih tinggi untuk perawatan di luar jaringan daripada perawatan di-jaringan. Uang yang Anda bayarkan sebelumnya ke dalam deductible dalam jaringan Anda mungkin tidak diperhitungkan terhadap deductible di luar jaringan, sehingga Anda bisa mulai dari nol. Selain itu, coinsurance untuk perawatan di luar jaringan biasanya jauh lebih tinggi daripada perawatan dalam jaringan. Bernegosiasi untuk perawatan yang harus dibayar untuk menggunakan tarif deductible dalam jaringan dan tingkat coinsurance in-network, persis seperti Anda menggunakan penyedia di-jaringan.
- Penagihan biaya / saldo yang wajar dan biasa: Ketika menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda berisiko ditagih dengan saldo yang dapat menyebabkan pembayaran persentase tagihan jauh lebih besar daripada yang Anda perkirakan. Asuransi kesehatan akan melihat tagihan di luar jaringan untuk, katakanlah, $ 15.000 dan mengatakan sesuatu untuk efek "Biaya ini terlalu tinggi untuk layanan itu. RUU itu tidak masuk akal. Biaya yang lebih umum dan biasa untuk layanan itu adalah $ 10.000, jadi kami akan membayar bagian kami sebesar $ 10.000. ”Sayangnya, Anda mungkin terjebak membayar selisih $ 5.000 selain pembagian biaya Anda. Pelajari lebih lanjut tentang ini di “ Penyeimbangan Saldo — Apa Adanya & Cara Kerjanya .”
Ketika bernegosiasi untuk perawatan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan, pastikan untuk mengatasi perbedaan antara biaya penyedia di luar jaringan dan apa yang dipikirkan oleh rencana kesehatan Anda. Ini mungkin melibatkan rencana kesehatan Anda menyusun kontrak dengan penyedia di luar jaringan Anda untuk satu episode perawatan pada tingkat negosiasi tertentu. Pastikan bahwa kontrak memiliki klausul "tanpa saldo penagihan" sehingga Anda tidak akan terjebak dengan biaya lain selain deductible, copay, dan coinsurance.