Kesehatan Lebih Baik, Risiko Penularan Lebih Rendah Diantara Berbagai Manfaat
Pada 30 September 2015, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merevisi pedoman pengobatan HIV global untuk merekomendasikan segera memulai terapi antiretroviral (ART) pada saat diagnosis.
Sampai saat ini, ada perdebatan yang terus berlangsung di antara pembuat kebijakan dan peneliti mengenai apakah ART harus dimulai segera atau ditunda sampai saat fungsi kekebalan pasien turun di bawah ambang angka tertentu (yang diukur dengan jumlah CD4 seseorang).
Para pendukung ART segera menunjuk pada data yang menunjukkan bahwa intervensi dini mengurangi kerusakan jangka panjang yang dapat ditimbulkan oleh HIV pada sistem kekebalan seseorang — kerusakan yang secara eksponensial dapat meningkatkan risiko penyakit jangka panjang. Pencela memperingatkan bahwa tidak ada bukti apakah memulai ART di atas ambang yang direkomendasikan saat ini (jumlah CD4 di bawah 500) memiliki nilai nyata pada dampak penyakit atau rentang hidup pasien.
Perubahan dalam kebijakan WHO akan semakin menggandakan jumlah orang yang membutuhkan ART, dari 15 juta saat ini menjadi populasi HIV di seluruh dunia sebesar 37 juta.
MULAI Studi Mentransformasi Kebijakan Global HIV
Pada tanggal 27 Mei 2015, para ilmuwan di National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) akhirnya mengakhiri debat yang sudah berlangsung lama dengan mengakhiri pelatihan Waktu Pengobatan Antiretroviral (START) strategis lebih dari setahun sejak awal karena tebang habis. bukti bahwa pengobatan pada diagnosis, terlepas dari jumlah CD4, memiliki manfaat besar pada pasien dengan HIV.
Penelitian, yang telah mendaftarkan 4.685 laki-laki dan perempuan yang terinfeksi HIV berusia 18 tahun dan lebih tua, dimaksudkan untuk menyimpulkan pada akhir 2016 tetapi berakhir sebelum waktunya ketika hasil sementara menunjukkan penurunan 53% yang mencolok dalam jumlah penyakit serius di antara mereka. yang diobati segera dibandingkan mereka yang dengan ART tertunda.
Temuan konsisten di seluruh lengan penelitian, apakah pasien berasal dari negara berpenghasilan tinggi, rendah, atau menengah.
Sebagai tanggapan, para ilmuwan dan pembuat kebijakan mengeluarkan pernyataan resmi pada 19 Juli 2015, menganggap Konsensus Vancouver, yang menyerukan untuk segera memulai ART pada semua pasien. Dalam pernyataannya, kelompok tersebut menguraikan alasan dimana ART pada diagnosis diberikan untuk hasil yang lebih baik pada pasien dengan HIV.
Perawatan Awal Mengurangi Dampak Peradangan Jangka Panjang
Sebelum percobaan START, banyak peneliti yang berhati-hati tentang pengobatan HIV pada diagnosis karena tingkat kematian untuk pasien yang memulai ART di atas jumlah CD4 350 sel / mL pada dasarnya memiliki harapan hidup yang sama dengan populasi umum. Mengapa, mereka berpendapat, haruskah kita mengambil risiko komplikasi pengobatan yang tak terduga ketika memulai pada jumlah CD4 yang lebih tinggi tidak memberikan manfaat tambahan dalam hal perpanjangan hidup?
Atas dasar kefanaan saja, itu mungkin argumen yang adil. Namun, dalam hal penyakit yang sebenarnya, fakta-fakta berbicara secara berbeda.
Selama infeksi, tubuh akan mengalami respons peradangan di hadapan agen infeksi seperti HIV. Jika dibiarkan tanpa perawatan, peradangan yang berlangsung terus-menerus dan sering dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada sel dan jaringan tubuh.
Karena HIV adalah penyakit kronis, bahkan peradangan ringan tingkat persisten dapat menyebabkan penuaan dini sel-sel — yang dikenal sebagai penuaan dini atau "radang" —yang menyebabkan tingginya tingkat penyakit jantung dan kanker pada orang dengan HIV, seringkali 10- 15 tahun lebih awal dari pada rekan yang tidak terinfeksi.
Bahkan pada orang dengan resistensi genetik terhadap HIV - yang dikenal sebagai "pengendali elit" - dampak peradangan kronis menghasilkan hasil yang jauh lebih buruk dan tingkat penyakit yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan orang yang menggunakan ART dengan virus yang sepenuhnya ditekan .
Sederhananya, dengan menempatkan seseorang pada ART pada tahap awal infeksi , Anda menyelamatkan orang itu dampak yang tidak perlu dari peradangan yang terkait dengan penyakit yang tidak diobati.
Menunda hanya memungkinkan peradangan untuk bertahan, tidak terkendali, untuk di mana saja dari antara 5-10 tahun.
Obat-obat baru menawarkan toksisitas yang lebih rendah, peningkatan resistensi
Banyak kekhawatiran yang berkaitan dengan paparan obat jangka panjang didasarkan pada pengalaman yang terlihat dengan antiretroviral generasi sebelumnya, di mana penggunaan secara luas sering mengakibatkan dampak merugikan yang tak terduga pada pasien.
Obat-obatan seperti stavudine, misalnya, terlihat menyebabkan tingkat toksisitas obat yang tinggi pada pasien, mulai dari lipodystophy (redistribusi lemak tubuh yang tidak sedap dipandang) hingga neuropati (kerusakan yang menyakitkan pada sel-sel saraf) hingga asidosis laktat (berpotensi mengancam jiwa) penumpukan asam laktat).
Demikian pula, banyak obat antiretroviral yang lebih awal memiliki profil resistensi obat yang buruk. Penggunaan nevirapine dalam monoterapi, misalnya — praktik jangka pendek pada tahun 2002 untuk mencegah penularan ibu-ke-bayi — menghasilkan tingkat resistensi nevirapine yang tinggi, kadang-kadang setelah dosis tunggal.
Masalah ini sebagian besar telah dimitigasi dengan obat generasi yang lebih baru, yang tidak hanya menawarkan profil efek samping yang lebih rendah tetapi beban pil yang jauh lebih kecil dan "pengampunan" yang lebih besar (yaitu kemampuan untuk mempertahankan tingkat obat terapeutik bahkan jika dosis terlewatkan).
Selain itu, kekhawatiran tentang resistansi obat yang ditularkan - lewatnya resistensi dari satu orang ke yang lain - sebagian besar telah mereda, dengan data saat ini dari Organisasi Kesehatan Dunia menunjukkan tingkat resistansi transmisi sekitar 7% di negara berpenghasilan rendah dan menengah ( sekitar setengahnya yang terlihat di AS dan Eropa).
Di negara-negara berpenghasilan tinggi, resistansi obat yang ditularkan lebih sering dikaitkan dengan obat generasi sebelumnya yang diperkenalkan pada populasi tersebut 10-15 tahun lebih awal daripada di sebagian besar negara berkembang.
Penelitian serupa telah menunjukkan bahwa HIV virulensi di negara-negara berpenghasilan rendah , di mana terjangkitnya infeksi diketahui terjadi, jauh lebih rendah karena, sebagian besar, fakta bahwa jauh lebih sedikit orang telah ditempatkan pada terapi dibandingkan dengan AS dan Eropa.
Perawatan pada Diagnosis Dapat Mengurangi Penyebaran HIV
Pengobatan sebagai Pencegahan (TasP) adalah strategi pencegahan yang bertujuan untuk mengurangi apa yang disebut "viral load masyarakat" dengan menempatkan kelompok populasi pada ART. Dengan demikian, kemungkinan penularan HIV berkurang secara signifikan karena lebih banyak orang dapat mempertahankan penekanan penuh aktivitas viral .
Strategi ini sebagian besar didukung oleh bukti dari San Francisco, sebuah kota yang telah melihat penurunan infeksi HIV hingga 30-33% dari 2006-2008 karena meluasnya cakupan antiretroviral. Berdasarkan hasil ini, pejabat kota memperkenalkan kebijakan ART tentang diagnosis pada awal 2010.
Demikian pula, sebuah studi 2015 dari provinsi Henan China menunjukkan bahwa risiko penularan pada pasangan serodiskordan (yaitu, satu pasangan HIV-positif dan satu pasangan HIV-negatif) berkurang sebesar 67% dari 2006-2009 karena hampir 80% dari Mitra yang terinfeksi HIV menggunakan ART.
Dalam menerapkan kebijakan global ART mengenai diagnosis, sebagian besar pejabat kesehatan percaya bahwa keuntungan serupa dapat terjadi bahkan pada populasi dengan prevalensi tinggi seperti Afrika Selatan, di mana tingkat infeksi baru terus meningkat meskipun meningkatkan pendaftaran ART.
Apakah otoritas global dapat mencapai tujuan-tujuan ini mengingat kontribusi keuangan yang stagnan dari negara-negara G8 yang lebih kaya adalah masalah lain. Dengan lebih dari 35 juta orang terinfeksi HIV saat ini - dan sekitar 13 juta pada ART - tantangan yang lebih besar mungkin memperluas pengobatan di negara-negara di mana infrastruktur layanan kesehatan seringkali tidak pasti, paling banter.
Sumber:
National Institutes of Health (NIH). "Memulai Terapi Antiretroviral Sejak Dini Meningkatkan Hasil untuk Individu yang Terinfeksi HIV." Bethesda, Maryland; diterbitkan 27 Mei 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., dkk. "Co-Morbiditas Penuaan dan (Non-HIV-associated) pada Orang HIV-positif: Swiss Cohort Study (SHCS)." Konferensi ke-18 tentang Retrovirus dan Infeksi Oportunistik (CROI). Boston, Massachusetts; 27 Februari - 2 Maret 2011; abstrak 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Tren Temporal dalam Penanda Prognostik Virulensi dan Transmisi HIV-1: Studi Kohort Observasional." The Lancet HIV. Desember 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Pengobatan untuk Mencegah Penularan HIV pada Pasangan Serodiskordan di Henan, China, 2006 hingga 2012." Penyakit Infeksi Klinis. 13 Maret 2015; pii: civ200. [Epub depan cetak].
Human Sciences Resource Council (HSRC). " Prevalensi HIV Nasional Afrika Selatan , Insidensi dan Perilaku, 2012." Pretoria, Afrika Selatan; dikeluarkan 1 Desember 2012.