Bifosfonat dan Denosumab untuk Metastasis Tulang dan Terapi Adjuvant
Kanker yang telah menyebar ke tulang (metastasis tulang) sangat umum dan dapat menyebabkan banyak rasa sakit dan cacat yang terkait dengan patah tulang dan komplikasi lainnya. Dalam beberapa tahun terakhir obat yang disebut agen pengubah tulang telah direkomendasikan untuk banyak kanker untuk mengobati metastasis tulang segera setelah mereka didiagnosis. Dalam pengaturan ini, obat-obatan ini tidak hanya mengurangi risiko patah tulang tetapi mungkin, dalam beberapa kasus, meningkatkan kelangsungan hidup.
Sebagai manfaat sekunder, kedua kategori obat pengubah tulang memiliki sifat anti kanker. Apa yang perlu Anda ketahui tentang obat-obatan seperti Zometa dan denosumab jika Anda hidup dengan kanker metastatik?
Metastasis Tulang vs Kanker Tulang
Ketika orang mendengar tentang kanker di tulang, itu bisa sangat membingungkan. Sebagian besar waktu ketika orang berbicara tentang "kanker tulang" yang mereka maksud dengan metastasis tulang; kanker yang dimulai di wilayah lain dari tubuh dan menyebar ke tulang. Sementara orang-orang ini mungkin menggunakan istilah "kanker tulang," kanker yang menyebar ke tulang tidak dianggap sebagai kanker tulang. Misalnya, kanker payudara yang telah menyebar ke tulang tidak disebut kanker tulang melainkan "kanker payudara metastasis ke tulang '" atau kanker payudara dengan metastasis tulang. Kanker tulang primer jauh lebih jarang daripada metastasis tulang. Di bawah mikroskop, kanker tulang akan menunjukkan sel-sel tulang kanker. Sebaliknya, dengan metastasis tulang, sel-sel kanker di tulang adalah jaringan yang sama dengan kanker asli; sel payudara kanker dalam kasus kanker payudara, sel paru-paru kanker di tulang (dengan kanker paru-paru) dan seterusnya.
Dengan kanker tulang primer, biasanya ada satu tumor dalam satu tulang. Dengan metastasis tulang, sering ada bukti kanker di berbagai area tulang atau di beberapa tulang yang berbeda.
Kanker Yang Dapat Menyebar ke Tulang
Ada banyak kanker yang dapat menyebar ke tulang yang paling umum adalah kanker payudara, kanker paru-paru, kanker prostat, dan multiple myeloma.
Kanker lain yang dapat menyebar ke tulang termasuk kanker ginjal, kanker perut, kanker kandung kemih, kanker rahim, kanker tiroid, dan kanker kolorektal.
Metastasis tulang terjadi pada sekitar 70 persen wanita dengan kanker payudara metastatik (tulang adalah tempat metastasis yang paling umum), dan metastasis tulang dari kanker payudara adalah penyebab signifikan nyeri dan kecacatan pada wanita (dan pria) ini. Bagi banyak orang ini, metastasis tulang adalah tanda pertama bahwa kanker telah kambuh setelah bertahun-tahun atau bahkan puluhan tahun pengampunan. Beberapa perawatan hormonal yang digunakan untuk kanker payudara (seperti inhibitor aromatase) dapat menyebabkan keropos tulang, semakin memperumit masalah. Tulang paling umum di mana kanker payudara menyebar adalah tulang belakang, tulang rusuk, panggul, dan tulang-tulang di kaki dan lengan atas.
Metastasis tulang dari kanker paru-paru juga umum, mempengaruhi sekitar 30 hingga 40 persen orang dengan kanker paru-paru lanjut. Tulang yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, dan tulang kaki atas dan lengan. Kanker paru-paru cukup unik karena metastasis dapat terjadi pada tulang di tangan dan kaki. Di antara orang-orang dengan metastasis tulang dari kanker paru-paru, 22 hingga 59 persen akan mengalami "peristiwa terkait skeletal" seperti patah tulang.
Metastasis tulang juga sering terjadi pada kanker prostat stadium lanjut . Seperti halnya wanita dengan kanker payudara, perawatan hormonal dengan terapi deprivasi androgen juga dapat melemahkan tulang. Empat dari lima pria dengan kanker prostat metastatik akan mengalami metastase ke tulang. Tempat umum metastasis adalah tulang pinggul, tulang belakang, dan tulang panggul.
Metastasis tulang dari multiple myeloma juga sering terjadi. Pada x-ray, tulang mengambil tampilan yang dimakan ngengat. Ketika multiple myeloma menyerang tulang sel-sel kanker baik menghambat sel-sel pembuat tulang (osteoblas) dan merangsang sel-sel tulang yang memecah tulang (osteoklas). Mieloma multipel biasanya ditemukan pada tulang yang lebih besar seperti tulang belakang, tengkorak, panggul, tulang rusuk, dan tulang tulang yang lebih besar.
Jenis Metastasis Tulang
Ada dua jenis utama metastasis tulang: osteolitik dan osteoblastik. Dengan metastasis osteolitik, tumor menyebabkan kerusakan (lisis) tulang. Metastasis osteolitik terlihat dengan multiple myeloma serta tumor padat seperti kanker payudara. Metastasis Osteoblastik menghasilkan peningkatan produksi tulang dan paling sering terlihat dengan kanker prostat. Sebagian besar kanker memiliki kedua jenis metastasis tulang meskipun 80 hingga 85 persen metastasis dengan kanker payudara adalah osteolitik. Fraktur lebih mungkin terjadi pada tulang dengan metastasis osteolitik daripada metastasis osteoblastik.
Komplikasi Dari Metastasis Tulang
Metastasis tulang dapat sangat mengurangi kualitas hidup Anda dengan kanker, namun perawatan yang lebih baru membuat perbedaan bagi banyak orang. Metastasis tulang tidak hanya berarti kanker telah menyebar dan tidak lagi dapat disembuhkan, tetapi dapat menyebabkan beberapa komplikasi.
Nyeri dari metastasis tulang bisa sangat parah dan sering membutuhkan pengobatan dengan penghilang rasa sakit narkotik bersama dengan obat anti-inflamasi.
Metastasis tulang juga meningkatkan kemungkinan patah tulang di area tulang yang dilemahkan oleh tumor. Ketika fraktur terjadi pada tulang dengan kanker metastasis, mereka disebut sebagai fraktur patologis. Fraktur patologis dapat terjadi dengan cedera ringan. Selain predisposisi patah tulang, metastasis tulang dapat menyulitkan tulang yang retak untuk sembuh.
Ketika metastasis terjadi ke tulang belakang bagian bawah, kondisi darurat yang disebut kompresi sumsum tulang belakang dapat terjadi. Kanker pada tulang belakang dapat menyebabkan mereka kolaps dan menekan saraf yang bergerak dari sumsum tulang belakang ke bagian bawah tubuh. Gejalanya termasuk nyeri punggung yang memancar ke bawah kaki, kelemahan, dan mati rasa pada kaki, dan kehilangan kontrol usus dan / atau kandung kemih. Pengobatan yang muncul dengan radiasi atau operasi dapat menstabilkan tulang belakang untuk menghindari cacat permanen.
Hiperkalsemia keganasan atau tingkat kalsium yang tinggi dalam darah dapat terjadi karena pelepasan kalsium dari bagian tulang yang hancur ke dalam aliran darah. Diperkirakan bahwa 10 hingga 15 persen orang dengan kanker stadium lanjut akan menderita kondisi ini (yang memiliki penyebab lain selain metastase tulang).
Hilangnya mobilitas karena patah tulang tidak hanya mengurangi kualitas hidup tetapi dapat menempatkan Anda pada risiko masalah lain. Risiko pembekuan darah pada orang dengan kanker sudah meningkat, dan imobilitas meningkatkan risiko mengembangkan trombosis vena dalam atau emboli paru.
Perawatan untuk Metastase Tulang
Saat ini ada banyak pilihan berbeda yang tersedia untuk mengobati metastasis tulang. Beberapa perawatan umum yang digunakan untuk kanker metastatik juga dapat mengurangi metastasis tulang. Perawatan ini mungkin termasuk kemoterapi , terapi bertarget, antibodi monoklonal , dan obat imunoterapi . Ada juga perawatan yang menangani metastasis tulang secara spesifik. Ini termasuk:
- Terapi radiasi: Terapi radiasi adalah terapi lokal dan dapat secara signifikan mengurangi rasa sakit dan kemungkinan terjadinya patah tulang.
- Radiopharmaceuticals: Radiopharmaceutics adalah obat di mana partikel radiasi yang melekat pada bahan kimia lain yang kemudian dapat disuntikkan ke dalam aliran darah. Contohnya termasuk Strontium-89 dan Radium-223. Karena partikel-partikel ini radiasi dibawa melalui aliran darah ke semua tulang di dalam tubuh, mereka mungkin sangat efektif untuk orang dengan metastasis banyak atau luas.
- Pembedahan: Pembedahan mungkin diperlukan untuk menstabilkan fraktur atau menstabilkan tulang yang rusak untuk mencegah patah tulang.
- Stereotactic body radiotherapy (SBRT) dan terapi proton beam : Untuk satu atau hanya beberapa metastasis (penyakit oligometastatik), pemberantasan metastasis dengan perawatan seperti radioterapi tubuh stereotactic atau terapi proton dapat dilakukan dengan upaya kuratif, tetapi ini sangat luar biasa.
- Agen pengubah tulang: Ini akan dibahas di bawah ini.
Obat untuk Metastasis Tulang (Agen Pemodifikasi Tulang)
Ada dua kelas utama obat yang digunakan untuk mengobati metastasis tulang. Ini termasuk bifosfat (seperti Zometa) dan denosumab. Agen pengubah tulang direkomendasikan bagi siapa saja dengan metastasis kanker payudara ke tulang, dan sering digunakan dengan tumor padat lainnya (seperti kanker paru-paru) juga. Perawatan lain (seperti terapi radiasi) biasanya diperlukan bersama dengan obat untuk mengontrol rasa sakit.
Agen pengubah tulang dapat membantu orang dengan kanker dalam beberapa cara.
- Mereka dapat memperkuat tulang yang dipengaruhi oleh metastasis untuk mengurangi rasa sakit dan risiko patah tulang
- Banyak perawatan yang digunakan untuk kanker payudara dan kanker prostat, dapat meningkatkan risiko osteoporosis, dan bersama dengan metastasis tulang mempengaruhi orang menjadi patah tulang. Ini sangat penting karena orang sekarang hidup lebih lama dengan kanker.
- Karena efeknya pada lingkungan mikro tulang, agen pengubah tulang dapat mengurangi risiko metastasis tulang yang terjadi di tempat pertama (dengan kanker payudara dan kemungkinan kanker prostat sejauh ini). Risiko metastasis tulang diturunkan hingga sepertiga, sementara tingkat mortlitas turun seperenam.
- Dalam penelitian terbaru yang mengamati agen pengubah tulang dengan kanker paru, tampaknya obat ini dapat meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan dan keseluruhan.
Bifosfonat (Zometa)
Bifosfonat adalah obat yang pertama kali digunakan untuk mengobati osteoporosis dan kemudian dicatat untuk membantu dengan metastasis tulang. Ketika digunakan untuk kanker yang telah menyebar ke tulang mereka dapat melakukan tugas ganda. Tidak hanya dapat mengurangi pengeroposan tulang tetapi juga memiliki efek anti-kanker. Mereka bekerja dengan menekan pemecahan tulang untuk meningkatkan kepadatan tulang.
Bifosfonat yang paling umum digunakan untuk metastasis tulang meliputi:
- Zometa (asam zoledronic): Zometa adalah obat intravena yang digunakan untuk metastasis tulang dari berbagai jenis kanker.
- Aredia (pamidronate) : Aredia adalah bifosfonat intravena. Ini disetujui untuk kanker payudara dan multiple myeloma.
Efek samping yang paling umum dari Zometa dan Aredia adalah sindrom ringan seperti flu selama beberapa hari pertama setelah infus. Efek samping lain yang kurang umum dari bifosfonat yang diberikan secara intravena mungkin termasuk kerusakan ginjal, kadar kalsium rendah, otot, sendi, dan / atau nyeri tulang (yang dapat timbul setiap saat setelah perawatan), fraktur femur yang tidak biasa, dan fibrilasi atrium. Bifosfonat mungkin tidak direkomendasikan untuk orang dengan penyakit ginjal.
Efek samping yang tidak biasa namun serius yang terkait dengan penggunaan Zometa (dan bifosfonat lainnya) adalah osteonekrosis rahang. Kondisi ini ditandai dengan kerusakan progresif di daerah tulang baik di rahang bawah atau rahang atas dan dapat menantang untuk itu Tidak diketahui persis seberapa sering kondisi terjadi, tetapi risiko sekitar 2 persen ditemukan pada wanita yang diobati dengan Zometa sebagai terapi adjuvant untuk kanker payudara tahap awal. Osteonekrosis dapat terjadi dengan obat apa pun dalam kategori bifosfonat tetapi 94 persen kasus ditemukan dengan obat bifosfonat intravena dan sangat jarang dengan obat oral.
Osteonekrosis rahang lebih mungkin terjadi jika orang menderita penyakit gusi, memiliki kesehatan gigi yang buruk, atau menjalani prosedur gigi seperti pencabutan gigi. Ada beberapa bukti bahwa penjadwalan pemeriksaan gigi setiap tiga bulan dan penggunaan antibiotik preventif untuk prosedur seperti pencabutan gigi dapat mengurangi risiko. Pilihan pengobatan termasuk kombinasi operasi, bilasan, antibiotik, dan perawatan oksigen hiperbarik.
Bifosfonat juga disetujui untuk wanita pascamenopause dengan kanker payudara tahap awal. Dalam uji klinis, Zometa ditemukan untuk mengurangi risiko mengembangkan metastasis tulang sebesar sepertiga dan risiko kematian sebesar seperenam.
Denosumab (Xgeva dan Prolia)
Xgeva dan Prolia (denosumab) adalah antibodi monoklonal (antibodi buatan manusia) yang dapat mengurangi komplikasi (seperti fraktur) yang berhubungan dengan metastasis tulang. Ada dua formulasi obat ini yang memiliki indikasi berbeda dengan kanker. Mereka diberikan suntikan setiap empat minggu.
Denosumab bekerja dengan cara mengikat dan menonaktifkan reseptor pada protein (RANKL) yang mengatur remodeling tulang. Ada dua jenis utama sel di tulang: osteoblas yang menyebabkan pertumbuhan tulang, dan osteoklas yang memecah tulang. Denosumab menghambat osteoklas dan meningkatkan kepadatan tulang.
Dalam tinjauan studi tahun 2016, denosumab dievaluasi dalam tiga uji klinis terpisah yang mengamati perannya dalam kanker payudara, kanker prostat, dan penelitian ketiga dengan orang-orang yang memiliki multiple myeloma atau tumor padat selain kanker payudara atau prostat. Dengan kanker payudara dan kanker prostat, denosumab lebih unggul daripada Zometa dalam mengurangi risiko patah tulang yang berhubungan dengan metastasis tulang. Dengan multiple myeloma dan tumor padat lainnya (denosumab tersebut kira-kira setara dalam keefektifannya terhadap Zometa.
Dengan kanker paru-paru, sebuah studi tahun 2015 menemukan bahwa dibandingkan dengan Zometa, denosumab mengurangi risiko fraktur yang terjadi sebesar 17 persen. Ini juga tampaknya menunda perkembangan metastasis tulang, mengurangi pertumbuhan tumor skeletal, dan meningkatkan waktu bertahan hidup sedikit lebih dari sebulan.
Denosumab juga ditemukan untuk mengurangi risiko osteoporosis terkait pengobatan pada kanker payudara dan kanker prostat (terkait dengan penggunaan aromatase inhibitor pada kanker payudara dan terapi deprivasi androgen pada kanker prostat),
Efek samping denosumab mirip dengan bifosfonat tetapi obat ini lebih cenderung menghasilkan tingkat kalsium rendah dengan penggunaan jangka panjang. Untuk alasan ini, mengonsumsi suplemen kalsium dan vitamin D sering direkomendasikan. Tidak seperti bifosfonat, denosumab dapat digunakan pada orang dengan gangguan fungsi ginjal. Seperti bifosfonat, ada risiko kecil osteonekrosis rahang dengan obat-obatan ini.
Pedoman untuk Agen Pemodifikasi Tulang Dengan Metastasis Tulang
Studi tentang agen pengubah tulang telah mengarah ke pedoman yang ada untuk beberapa jenis kanker.
Untuk kanker payudara metastatik, dengan metastasis tulang, pedoman American Society of Clinical Oncology dari 2017 merekomendasikan wanita diobati dengan salah satu obat berikut segera setelah metastasis tulang terdeteksi:
- Xgeva atau Prolia 120 mg secara subkutan setiap 4 minggu
- Aredia 90 mg IV setiap 3 hingga 4 minggu
- Zometa 4 mg IV setiap 12 minggu atau setiap 3 hingga 4 minggu
Untuk kanker prostat, pedoman praktik klinis 2017 juga merekomendasikan bahwa agen pemodifikasi tulang dimulai pada saat diagnosis metastasis tulang. Pilihan termasuk:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg secara subkutan setiap 4 minggu
- Zometa 4 mg IV setiap 12 minggu atau setiap 3 hingga 4 minggu
Semua tumor padat lainnya dengan metastase tulang dapat diobati dengan salah satu dari yang berikut:
- Zometa 4 mg IV setiap 3 hingga 4 minggu
- Denosumab 120 mg secara subkutan setiap 4 minggu
Sebelum Memulai Perawatan
Sebelum memulai pengobatan dengan denosumab atau bifosfonat, disarankan agar orang-orang menjalani pemeriksaan gigi menyeluruh mencari bukti penyakit gusi dan bahwa setiap pekerjaan gigi yang diperlukan harus dilakukan sebelum memulai obat ini.
Bottom Line on Bone-Memodifikasi Obat untuk Metastasis Tulang Dari Tumor Padat
Metastasis tulang menantang bagi banyak orang dengan kanker metastatik dan dapat mengurangi kualitas hidup dan kelangsungan hidup. Agen pengubah tulang adalah pendekatan yang relatif baru dan sekarang direkomendasikan sejak awal setelah diagnosis metastasis tulang untuk banyak kanker.
Bifosfonat seperti Aredia dan Zometa dapat mengurangi risiko patah tulang, dan kemudian menyebabkan rasa sakit dan imobilitas. Denusomab efektif dalam mengurangi fraktur juga dan mungkin agak lebih unggul daripada bifosfonat untuk kanker payudara dan prostat. Kedua golongan obat membawa risiko osteonekrosis rahang yang tidak umum, dan pemeriksaan gigi yang cermat untuk mencari tanda-tanda penyakit gusi dianjurkan sebelum memulai obat-obatan ini.
Selain mengurangi risiko patah tulang, obat-obatan ini dapat membantu memperbaiki keropos tulang karena terapi hormonal yang digunakan untuk kanker payudara dan prostat. Bifosfonat IV dan denosumab tampaknya memiliki aktivitas anti kanker yang signifikan, meningkatkan manfaat bagi orang yang memilih untuk menggunakan obat-obatan ini. Bahkan, selain orang dengan kanker payudara metastatik, Zometa sekarang direkomendasikan untuk kanker payudara tahap awal sebagai terapi adjuvant untuk mengurangi kemungkinan kanker payudara akan menyebar ke tulang di tempat pertama.
> Sumber:
> Beth-Tasdogan, N., Mayer, B., Hussein, H., dan O. Zolk. Intervensi untuk Mengelola Osteonecrosis Terkait Obat Rahang. Cochrane Database of Systematic Ulasan . 2017. 10: CD012432.
> Coleman, R. Dampak Pengobatan Bertarget Tulang pada Morbiditas Skeletal dan Kelangsungan Hidup pada Kanker Payudara. Onkologi (Williston Park) . 2016. 30 (8): 695-702.
> Dhesy-Thind, S., Fletcher, G., Blanchette, P. et al. Penggunaan Bifosfonat Adjuvan dan Agen Pengubah Tulang Lain dalam Kanker Payudara: Sebuah Kanker Perawatan Ontario dan American Society of Clinical Oncology Pedoman Praktik Klinis. Jurnal Onkologi Klinis . 2017. 35 (18): 2062-2081.
> Gravalos, C., Rodriquez, C., Sabino, A. et al. Pedoman Klinis SEOM untuk Metastasis Tulang Dari Tumor Padat (2016). Onkologi Klinis dan Translasional . 2016. 18 (12): 1243-1253.
> Gul, G., Sendur, M., Aksoy, S., Sever, A., dan K. Altundaq. Sebuah Tinjauan Komprehensif Denosumab untuk Metastasis Tulang pada Pasien Dengan Tumor Padat. Penelitian dan Opini Medis Saat Ini . 2016. 32 (1): 133-45.