Biaya Perawatan Tinggi Menuntut Strategi Membeli yang Diinformasikan
Kualitas kesehatan yang baik bagi orang Amerika rata-rata cukup sulit tanpa tantangan tambahan penyakit kronis. Dapat dibilang, untuk orang yang hidup dengan HIV, tantangannya lebih besar mengingat tingginya biaya obat HIV, kebutuhan untuk kepatuhan pengobatan yang optimal , dan permintaan untuk perawatan dan perawatan medis seumur hidup yang berkesinambungan.
Pertimbangkan, misalnya, bahwa rata - rata, biaya seumur hidup individu HIV lebih dari $ 400.000 — dan ini untuk orang yang memulai pengobatan secara dini dan sebagian besar menghindari penyakit yang terkait dengan penyakit stadium akhir (atau yang tidak diobati) .
Sekarang tambahkan biaya terapi HIV, yang membawa label harga rata-rata lebih dari $ 2.000 per bulan, dan rintangan bahkan menjadi lebih jelas. Bahkan dengan cakupan obat yang diresepkan, banyak dari obat-obatan ini tetap tidak terjangkau karena praktik-praktik "tiering merugikan" di mana para penanggung dapat menuntut pembayaran koinun 20 persen hingga 50 persen untuk setiap resep obat.
Ini berarti bahwa orang dengan manfaat " persenjataan " 20 persen yang rendah dapat dengan mudah membayar antara $ 440 hingga $ 480 per bulan untuk mendapatkan Triumeq , pilihan satu pil standar. Dan itu bahkan tidak memperhitungkan biaya deductible dan pengeluaran out-of-pocket lainnya yang dapat menambah hingga ribuan dolar sebelum keuntungan Anda bahkan menendang masuk.
Betapa pun menakutkannya prospek itu — terutama bagi mereka yang berpenghasilan menengah yang tidak mampu membayar pembayaran bersama atau manfaat akses yang disediakan kelompok berpendapatan rendah — ada perbaikan.
Beberapa mungkin mengharuskan Anda menyesuaikan strategi asuransi Anda saat ini, sementara yang lain memungkinkan Anda mengakses program bantuan yang mungkin Anda anggap tidak memenuhi syarat.
Bagi mereka yang mencari bantuan, berikut adalah 4 cara sederhana untuk mengurangi biaya pengobatan dan perawatan HIV yang tinggi.
1. Mulailah dengan Mengidentifikasi Kelayakan Anda untuk Bantuan
Kesalahpahaman yang populer adalah bahwa program bantuan HIV dimaksudkan untuk membantu hanya orang Amerika berpenghasilan terendah.
Dan meskipun benar bahwa banyak program yang dikelola oleh pemerintah federal dan negara membatasi akses bagi mereka yang tinggal di atau di bawah garis kemiskinan yang ditentukan pemerintah, tidak selalu demikian.
Mengingat biaya perawatan dan perawatan HIV yang tinggi, sejumlah manfaat mengejutkan tersedia bagi individu yang pendapatan tahunannya sekitar $ 65.000 atau keluarga yang memiliki pendapatan tahunan sekitar $ 80.000. Ini karena manfaat biasanya diberikan kepada mereka yang penghasilan kotornya yang disesuaikan yang disesuaikan lebih rendah dari 200 persen hingga 500 persen dari tingkat kemiskinan federal (atau FPL).
Untuk memperjelas, modifikasi pendapatan kotor tahunan (atau MAGI) bukanlah jumlah total uang yang Anda dan pasangan Anda buat selama setahun. Alih-alih itu adalah pendapatan kotor yang disesuaikan (AGI) yang ditemukan pada pengembalian pajak tahunan Anda (garis 37 pada 1040, garis 21 pada 1040A, dan jalur 4 pada 1040EZ) ditambah add-back berikut:
- Manfaat Jaminan Sosial tidak kena pajak (garis 20a dikurangi garis 20b pada 1040)
- Bunga bebas pajak (baris 8b pada 1040)
- Kecualikan (baris 45 dan 50 dari formulir IRS 2555)
Dengan angka-angka ini di tangan, Anda dapat menghitung MAGI Anda dan menentukan apakah itu jatuh di bawah ambang batas FPL yang ditentukan oleh program federal, negara bagian, atau swasta.
Cukup kalikan MAGI Anda dengan ambang yang ditentukan (misalnya, kurang dari 300 persen dari FPL) untuk melihat apakah Anda memenuhi syarat.
Tingkat kemiskinan federal (FPL) , sementara itu, adalah ukuran yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (DHHS) untuk menentukan apakah seseorang atau keluarga memenuhi syarat untuk program bantuan federal seperti Medicaid . Pada 2016, DHHS menetapkan panduan FPL berikut untuk individu dan keluarga:
- $ 11.880 untuk individu
- $ 16.020 untuk keluarga 2
- $ 20.160 untuk keluarga 3
- $ 24.300 untuk keluarga 4 orang
- $ 28.440 untuk keluarga dengan 5 orang
- $ 32.580 untuk keluarga dengan 6 orang
- $ 36.730 untuk keluarga 7
- $ 40.890 untuk keluarga dengan 8 orang
(The FPL untuk Alaska dan Hawaii sedikit lebih tinggi.)
Dengan menggunakan panduan ini, seseorang yang MAGInya kurang dari 138 persen dari FPL akan memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pendapatan saja. Demikian pula, bantuan mungkin tersedia untuk ini yang MAGInya serendah 200 persen atau setinggi 500 persen dari FPL. Ini rentang yang cukup besar yang dapat memberikan manfaat bagi keluarga berpenghasilan lebih tinggi yang hidup dengan HIV.
Seberapa tinggi Anda bertanya?
Dalam dolar yang keras, pasangan yang bekerja sendiri di Massachusetts secara bersama-sama dengan pendapatan kotor tahunan $ 90.000 dan asuransi kesehatan swasta berpotensi memiliki MAGI sekitar $ 76.000. Di Massachusetts, akses ke Program Bantuan Obat HIV (HDAP) yang dikelola negara terbuka untuk pasangan dengan MAGI kurang dari 500 persen dari FPL (atau $ 80.100 pada tahun 2016). Dalam perhitungan ini, pasangan ini akan memenuhi syarat HDAP.
Sebaliknya, pasangan yang sama tidak akan memenuhi syarat di Texas sejauh ambang batas persyaratan negara ditetapkan pada 200 persen FPL (atau $ 32,040 pada tahun 2016). Akan tetapi, sejumlah program yang didanai oleh swasta ( lihat di bawah ) mungkin tersedia bagi mereka yang memiliki penghasilan lebih tinggi.
2. Ambil Pendekatan Strategis Ketika Memilih Rencana Asuransi
Mengetahui kebijakan mana yang terbaik untuk Anda dan keluarga Anda sering seperti menyusun teka-teki yang tidak pas. Jika Anda adalah orang yang hidup dengan HIV, Anda biasanya akan menghitung premi tahunan Anda ditambah biaya tahunan Anda ditambah biaya tahunan co-membayar obat untuk memperkirakan pengeluaran kesehatan Anda secara keseluruhan. Persamaan yang cukup sederhana, tampaknya.
Atau itu?
Mengingat tingginya biaya obat-obatan HIV, Anda tidak biasa mendapati diri Anda membayar lebih kurang-lebih biaya bulanan yang sama terlepas dari apakah Anda mendapatkan kebijakan premi / rendah deductible / low co-pay yang rendah atau premi rendah / deduksi tinggi / tinggi kebijakan pembayaran bersama.
Ini karena obat-obatan HIV hampir selalu akan ditempatkan pada tingkat obat "khusus" yang mahal jika Anda memiliki kebijakan berbiaya rendah. Dan, bahkan jika tidak, deduksi tahunan Anda kemungkinan besar akan ditetapkan sangat tinggi sehingga Anda akan menghabiskan banyak uang sebelum Anda bahkan dapat mengakses manfaat apa pun.
Tetapi tidak selalu demikian. Berikut beberapa kiat sederhana untuk memilih polis asuransi yang tepat jika Anda adalah orang yang hidup dengan HIV:
- Jangan menghindari kebijakan koinurance obat yang tinggi. Sering kali kita begitu terpaku pada meminimalkan biaya pengobatan yang secara otomatis kita hilangkan kebijakan yang memiliki tingkat coinsurance obat di mana saja dari 20 persen menjadi 50 persen. Dan itu bisa menjadi kesalahan. Sebagai gantinya, ingatlah untuk selalu mencari out-of-pocket maksimum yang tercantum pada suatu kebijakan. Dalam beberapa kasus, langit-langit dapat diatur sangat rendah (misalnya, $ 2.000 keluarga / $ 1.000 perorangan) bahwa Anda akan mencapai batas tahunan saku Anda dalam satu atau dua bulan awal. Setelah itu, 100 persen dari semua biaya perawatan kesehatan akan ditanggung oleh perusahaan asuransi Anda, termasuk semua obat, tes laboratorium, kunjungan dokter, dan bahkan layanan rawat inap.
- Periksa untuk melihat apakah ada obat yang bisa dikurangkan. Sementara sebagian besar dari kita memahami apa yang dapat dikurangkan , beberapa mungkin tidak menyadari bahwa kadang-kadang dua deductible dalam satu kebijakan: satu khusus untuk obat resep dan satu lagi untuk semua biaya pengobatan lainnya. Dalam kasus seperti itu, obat-obatan yang dapat dikurangkan akan selalu merupakan bagian kecil dari keseluruhan yang dapat dikurangkan, yang berarti bahwa Anda dapat mengakses manfaat obat penuh jauh lebih awal daripada dengan produk yang dapat dikurangi tunggal. Ini sangat membantu jika obat HIV Anda terdaftar pada tingkat obat yang harganya lebih murah.
- Periksa formularium obat untuk potensi penghematan. Formularium obat dikeluarkan setiap tahun oleh perusahaan asuransi untuk menentukan tingkat obat tertentu . Dan itu dapat bervariasi secara signifikan dari perusahaan asuransi ke yang berikutnya. Dalam beberapa kasus, pil kombinasi dapat terdaftar pada tingkat yang lebih tinggi, sementara obat komponennya terdaftar pada tingkat yang jauh lebih murah. Ini dapat memberi Anda penghematan jika kedua obat tersebut, misalnya, harganya lebih murah daripada opsi pil tunggal — terutama jika obat kombinasi tersebut memerlukan coinsurance dan pil tunggal hanya membutuhkan pembayaran bersama . Dalam hampir semua kasus, pembayaran bersama adalah pilihan yang lebih murah ketika menyangkut biaya obat HIV.
- Pertimbangkan asuransi swasta atas cakupan berbasis majikan. Kebijaksanaan umum akan menentukan bahwa asuransi kesehatan berbasis perusahaan ("kelompok") selalu merupakan pilihan yang lebih baik, apa dengan subsidi perusahaan yang secara signifikan merendahkan premi bulanan. Dan meskipun benar bahwa rata-rata premi karyawan pada rencana kelompok adalah 143 persen lebih rendah daripada rencana individu, biaya premium yang lebih rendah sering diterjemahkan ke pengeluaran keseluruhan yang lebih tinggi, terutama untuk orang yang hidup dengan HIV. Lakukan matematika sebelum berkomitmen pada kebijakan apa pun dan pertimbangkan untuk tidak ikut serta jika rencana grup tidak membahas kebutuhan dan anggaran individual Anda.
3. Manfaatkan Terbaik Manfaat ADAP
Program Bantuan Narkoba AIDS (ADAP) telah lama dianggap sebagai sumber utama untuk obat HIV bagi orang Amerika keturunan rendah ke menengah. Sejak didirikan pada tahun 1987, cakupan program telah berkembang pesat, dengan beberapa negara bagian kini mengintegrasikan perawatan medis, tes laboratorium, bantuan asuransi, dan bahkan terapi pencegahan HIV ke dalam jadwal manfaatnya.
Seperti program-program lain yang didanai pemerintah federal, kelayakan sebagian besar didasarkan pada pendapatan, ambang batas yang dapat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Bukti tempat tinggal dan dokumentasi status HIV diperlukan.
Sementara sebagian besar negara bagian akan membatasi kelayakan untuk warga AS dan penduduk yang terdokumentasi saja, beberapa seperti Massachusetts dan New Mexico kini telah memperluas bantuan ADAP untuk imigran tidak berdokumen juga.
Sementara itu, enam negara bagian AS membatasi manfaat bagi individu atau keluarga yang memiliki aset bersih pribadi jatuh di bawah ambang tertentu, mulai dari kurang dari $ 25.000 di New York State hingga kurang dari $ 4.500 di Georgia.
Ambang batas penerimaan ADAP saat ini diuraikan sebagai berikut:
- Kurang dari 200% FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Kurang dari 250% FPL: Alabama
- Kurang dari 300% FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, North Carolina, Ohio, Carolina Selatan, South Dakota, Wisconsin
- Kurang dari 400% FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota Utara, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, West Virginia
- Kurang dari 431% FPL: Montana
- Kurang dari 435% FPL: New York
- Kurang dari 450% FPL: Michigan
- Kurang dari 500% FPL: California, District of Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Berdasarkan pendapatan tahunan: Delaware (kurang dari $ 50.000), Wisconsin (bervariasi menurut county)
ADAP biasanya dianggap sebagai pembayar pilihan terakhir, yang berarti bahwa, kecuali Anda memenuhi syarat untuk Medicaid atau Medicare, Anda akan perlu mendaftarkan diri dalam beberapa bentuk asuransi berbasis swasta atau perusahaan. (Sejumlah negara memang menawarkan cakupan bersubsidi bagi mereka yang tidak mampu membayar dan / atau tidak memenuhi syarat untuk Medicaid.)
Sebelum berkomitmen pada produk asuransi apa pun, hubungi penyedia ADAP negara bagian Anda untuk melihat apakah Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan. Berdasarkan jenis manfaat yang dapat Anda akses, Anda dapat memilih cakupan asuransi yang sesuai dengan kebutuhan pribadi Anda.
Jika, misalnya, biaya obat adalah pengeluaran tertinggi Anda dan Anda tidak melihat pengeluaran kesehatan tahunan besar lainnya, Anda mungkin dapat memilih produk asuransi dengan premi bulanan rendah dan deduksi yang lebih tinggi dan di luar maksimal saku. Dengan cara ini, Anda mungkin hanya perlu membayar tes darah dua kali setahun dan kunjungan dokter, tidak ada yang lain.
Di sisi lain, jika Anda memiliki kondisi lain yang sudah ada atau meramalkan biaya pengobatan yang tinggi untuk tahun ini, Anda mungkin memerlukan kebijakan yang menawarkan pengurangan yang lebih rendah atau lebih tinggi dari kantong. Dalam hal ini, ADAP dapat secara signifikan mengimbangi biaya pengobatan yang tinggi dan bahkan mungkin, dalam beberapa kasus, menyediakan akses ke obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit terkait HIV.
Bagian bawahnya adalah: bekerja dengan perwakilan ADAP Anda dan berikan kepadanya sedetail tentang manfaat polis Anda dan terapi obat saat ini. Dengan cara ini, Anda dapat membuat keputusan penuh informasi yang membahas kebutuhan anggaran dan perawatan pribadi pribadi Anda.
4. Ambil Keuntungan Penuh dari Produsen Bantuan Obat
Ketika datang untuk mengurangi biaya pengeluaran obat HIV, kami cenderung fokus hampir sepenuhnya pada program federal / negara bagian dan lupa bahwa bantuan sudah tersedia melalui hampir semua produsen obat HIV besar. Ini biasanya ditawarkan sebagai bantuan asuransi pembayaran bersama atau program bantuan pasien yang didanai penuh (PAP).
Bantuan pembayaran bersama HIV (co-pay) tersedia bagi individu yang diasuransikan secara pribadi dan menawarkan penghematan dari mana saja mulai dari $ 200 per bulan hingga bantuan tak terbatas setelah pembayaran bersama $ 5 pertama (seperti obat Edurant, Intelence, dan Prezista).
Proses penerapannya sederhana, dan biasanya tidak ada pembatasan berdasarkan penghasilan. Ini dapat menjadi keuntungan yang signifikan bagi mereka yang berbelanja asuransi baru, yang memungkinkan mereka untuk memilih produk dengan biaya lebih rendah di mana biaya co-pay atau biaya asuransi obat mereka jatuh di bawah manfaat tahunan / bulanan yang ditentukan.
Katakanlah, misalnya, bahwa Anda sedang mengonsumsi obat Triumeq, di mana pabrikan menawarkan tunjangan co-pay tahunan sebesar $ 6.000 per tahun. Jika Triumeq ditempatkan pada tingkat obat yang memerlukan pembayaran bersama, umumnya manfaat itu cukup besar untuk menutupi semua biaya co-pay.
Tetapi, di sisi lain, apa yang dapat Anda lakukan jika Triumeq berada dalam tingkat yang membutuhkan 20 persen, 30 persen, atau 50 persen persenjataan? Dalam kasus seperti itu, Anda mungkin dapat menemukan kebijakan dengan jumlah dana maksimum yang rendah. Anda kemudian dapat menggunakan bantuan co-pay untuk menutup semua biaya obat sampai Anda mencapai jumlah maksimum tahunan Anda, setelah itu semua biaya — obat-obatan, sinar X, kunjungan dokter — ditutupi 100 persen oleh firma asuransi Anda.
Pilihan lain adalah program bantuan pasien HIV (PAP) . PAP dirancang untuk memberikan pengobatan gratis kepada individu yang tidak diasuransikan yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid, Medicare, atau ADAP. Kelayakan biasanya terbatas pada orang atau keluarga yang pendapatan tahun sebelumnya adalah 500 persen di bawah FPL (meskipun pengecualian dapat dibuat atas dasar kasus per kasus untuk klien Medicare Bagian D atau orang yang tidak diasuransikan yang biaya perawatannya menjadi tidak terjangkau).
PAPs sering dapat menjadi penyelamat bagi orang-orang yang tinggal di negara-negara seperti Texas, di mana Medicaid dan ADAP dibatasi hanya untuk penduduk berpenghasilan terendah (yaitu, 200 persen di bawah FPL). Saat ini, sebagian besar WTP tersedia bagi mereka yang hidup 500 persen di bawah FPL, tanpa batasan apa pun berdasarkan kekayaan bersih.
Selain itu, jika perubahan dalam kelayakan negara tiba-tiba mendiskualifikasi Anda untuk ADAP, Anda mungkin masih dapat memenuhi syarat untuk bantuan PAP bahkan jika Anda berada di luar ambang batas pendapatan yang ditentukan. Secara umum, PAP jauh lebih mudah untuk ditangani ketika mengajukan banding dibandingkan dengan kantor-kantor negara, dan seringkali dapat mengarahkan Anda ke program non-pemerintah lainnya yang menawarkan bantuan khusus HIV.
Dan Satu Pemikiran Akhir
Sementara keterjangkauan merupakan kunci keberhasilan pengobatan, tidak pernah membiarkan harga sendirian untuk mendikte pilihan pengobatan. Meskipun Anda mungkin dapat menghemat beberapa dolar dengan mengabaikan opsi satu pil (misalnya, Atripla) untuk masing-masing komponen obat (Sustiva + Truvada), perubahan seperti itu seharusnya tidak pernah dilakukan tanpa konsultasi langsung dengan dokter yang merawat Anda.
Hal ini terutama benar jika Anda memutuskan untuk beralih ke rejimen yang komponen obatnya berbeda dengan komponen yang saat ini Anda pakai. Perubahan terapi yang tidak termotivasi dapat meningkatkan risiko resistensi obat prematur , yang mengakibatkan kegagalan pengobatan dini .
Intinya adalah ini: lebih baik untuk sepenuhnya mengeksplorasi semua jalan untuk bantuan sebelum mempertimbangkan setiap perubahan terapi yang berpotensi merusak kesehatan Anda. Untuk informasi lebih lanjut, hubungi Kemitraan Tidak-untuk-laba untuk Bantuan Resep (PPA), yang menghubungkan pasien ke program bantuan secara gratis, atau HarborPath, sebuah kelompok nirlaba yang berbasis di Charlotte, North Carolina yang mengirimkan obat-obatan HIV gratis kepada yang memenuhi syarat. , individu yang tidak diasuransikan.
> Sumber:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. "Pembaruan Biaya Perawatan Seumur Hidup dan Perkiraan Kualitas Kehidupan untuk Orang yang Terinfeksi HIV di Amerika Serikat: Keterlambatan Diagnosis Awal dan Masuknya Perawatan." Jurnal Acquired Immune Deficiency Syndromes. Oktober 2003; 64: 183-189.
> Yayasan Keluarga Kaiser (KFF). "Rata-rata Premi Tunggal per Karyawan Terdaftar Untuk Asuransi Kesehatan Berbasis Karyawan - 2015." Oakland, California; diakses 8 Desember 2016.
> KFF. "Premi Bulanan Per Orang Rata-rata di Pasar Individu." 2013; diakses 8 Desember 2016.