Pertanyaan yang Dikemukakan Setelah 'Rare' Infeksi Dilaporkan
Profilaksis pra pajanan HIV (PrPP) adalah alat pencegahan yang kuat dimana dosis harian Truvada dapat mengurangi risiko seseorang terkena HIV sebanyak 92 persen. Hal ini tampaknya terutama berlaku untuk pria yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL) , dengan penelitian terbaru yang menunjukkan bahwa PrPP mungkin sama efektifnya pada pria gay atau biseksual yang mengambil sedikitnya empat pil per minggu.
Karena penerimaan publik terhadap PrPP terus meningkat, maka, juga, memiliki kekhawatiran bahwa strategi ini dapat menyebabkan meluasnya kondom sebagai bentuk pencegahan HIV primer (atau setidaknya tradisional).
Apakah itu benar-benar masalah? Atau apakah efektivitas PREP cukup untuk memungkinkan seks tanpa kondom dalam kondisi tertentu tertentu?
Memahami PrPP, Kondom, dan Perilaku Seksual
Sebagian besar penelitian yang menyelidiki penggunaan PrPP dan kondom telah dilakukan pada populasi LSL, kelompok yang terus membawa beban HIV tertinggi di AS. Sebagian besar dari mereka telah menemukan bahwa seks tanpa kondom — atau lebih khusus lagi keintiman seks tanpa kondom — adalah motivasi utama mengapa pasangan dan individu memilih PrPP sebagai bentuk perlindungan utama mereka.
Menambahkan dorongan lebih lanjut adalah statistik yang menunjukkan bahwa setidaknya sepertiga infeksi MSM terjadi dalam hubungan berkomitmen. Bahkan pada pasangan di mana kedua pasangan adalah HIV-negatif, tingkat seks anal tanpa kondom yang tinggi baik di dalam maupun di luar hubungan (90 persepsi dan 34 persen, masing-masing) bertanggung jawab atas tingkat infeksi yang sama tingginya.
Tetapi bahkan di luar masalah keintiman dan perlindungan diri, faktor-faktor lain berkontribusi secara signifikan terhadap keputusan seseorang untuk mengganti kondom dengan PrPP (sebagai lawan menggunakan mereka bersama-sama). Ini dapat mencakup pengurangan kecemasan terkait HIV, kontrol yang dirasakan atas kesehatan seksual seseorang, atau keinginan sederhana untuk memiliki anak.
Masing-masing dapat menginformasikan persepsi seseorang mengenai apa yang "tidak atau tidak" risiko yang dapat diterima.
Tetapi apakah PrEP selalu mendorong seks tanpa kondom, khususnya pada pasangan dengan status campuran di mana satu pasangan adalah HIV-positif dan yang lainnya HIV-negatif?
Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa tidak. Bahkan, apakah dalam membangun hubungan atau tanpa, perilaku seksual (termasuk pengambilan risiko seksual) tidak terlihat berubah secara signifikan pada orang yang memilih untuk menggunakan PrPP.
Sebaliknya, PrPP muncul untuk memperkuat perilaku pengurangan risiko pada mereka yang mengakui diri mereka berada pada risiko tinggi. Ini terutama berlaku untuk pasangan dengan status campuran , yang lebih cenderung menggunakan banyak alat (termasuk kondom dan pengobatan HIV sebagai pencegahan ) untuk mencegah penularan HIV ke pasangan yang tidak terinfeksi.
PrPP Tidak Diciptakan Sama
Namun, usia tampaknya menjadi salah satu faktor yang membuat PrPP dan hubungan seks tanpa kondom memiliki hubungan langsung. Sebuah studi 2016 dari Jaringan Percobaan Obat Remaja (ATN) untuk HIV / AIDS Intervensi melaporkan bahwa 90 persen LSL berusia 18-22 terlibat dalam seks anal tanpa kondom sementara pada PrPP, dan bahwa insiden hanya meningkatkan kepatuhan seseorang terhadap terapi . (Kepatuhan memenuhi syarat oleh konsentrasi Truvada yang lebih tinggi dalam darah seseorang.)
Temuan ini signifikan sejauh mereka menyarankan bahwa PrPP tidak hanya menurunkan risiko infeksi yang dirasakan seseorang tetapi meningkatkan pengambilan risiko seksual, setidaknya pada populasi yang lebih muda. Lebih memprihatinkan, tingkat kepatuhan terhadap obat terlihat menurun dengan cepat di kelompok ini - dari yang tertinggi 56 persen pada Minggu Empat menjadi hanya 36 persen pada Minggu ke-48 - selama itu tingkat tinggi infeksi menular seksual (22 persen) tetap tidak berubah. .
Apakah perilaku berisiko akan berbalik sejalan dengan menurunnya tingkat kepatuhan masih belum jelas. Yang jelas adalah bahwa tingkat tinggi sifilis, gonore, dan klamidia hanya menambah kemungkinan HIV dan berpotensi meniadakan manfaat PrPP, terutama pada orang muda yang biasanya memiliki tingkat kepatuhan yang lebih rendah .
Gender juga memainkan peran penting dalam menentukan kemanjuran PrPP, dan, dalam hal ini, masih ada kesenjangan terkait dalam pemahaman kita tentang PrPP pada wanita.
PrPP telah lama dianggap sebagai sarana untuk perlindungan diri pada wanita yang dilemahkan secara seksual. Namun, sangat berbeda dengan percobaan LSL, penelitian awal menunjukkan bahwa tingkat kegagalan jauh lebih tinggi pada wanita yang menggunakan PrPP dan bahwa kegagalan tersebut terutama disebabkan oleh pemberian dosis yang tidak konsisten.
Tetapi apakah kepatuhan terhadap narkoba sebetulnya lebih buruk pada wanita dibandingkan pada pria? Atau ada faktor lain yang berkontribusi pada kegagalan?
Sebuah studi 2014 dari University of North Carolina (UNC) memberikan beberapa wawasan, menunjukkan bahwa PrPP mungkin, pada kenyataannya, kurang efektif pada wanita karena konsentrasi obat yang lebih rendah di jaringan serviks dan vagina yang rentan.
Para peneliti UNC menemukan bahwa penyerapan dan distribusi Truvada dalam sel-sel ini jatuh jauh di bawah jaringan anus dan dubur; begitu banyak, bahkan, bahwa bahkan dengan kepatuhan harian yang tidak terganggu, hanya 75% wanita yang mampu mencapai tingkat perlindungan yang sama seperti MSM. Sebaliknya, disarankan bahwa PrPP dapat membeli perlindungan di MSM dengan sedikitnya dua hingga tiga pil per minggu.
Kesenjangan ini sangat mendukung penggunaan PrEP sebagai alat gratis, bukan alternatif, dalam mencegah HIV pada wanita.
PrPP Kegagalan pada Pria yang Berhubungan Seks dengan Pria
Bahkan di antara LSL, masalah PrPP dan seks tanpa kondom tetap menjadi perdebatan dan terkadang membingungkan. Dan sementara PrPP tidak pernah didukung sebagai strategi yang berdiri sendiri, sebagian besar akan mengakui bahwa penggunaannya sangat dimotivasi oleh tingginya tingkat hubungan seks tanpa kondom di antara laki-laki gay dan biseksual.
Selain itu, peningkatan bukti efektivitas PrPP dalam MSM, bahkan di antara mereka dengan dosis yang tidak konsisten , telah menurunkan risiko yang dirasakan bahkan pada individu berisiko tinggi (yaitu, mereka yang terlibat dalam seks berkelompok, seks kasar, atau penggunaan narkoba suntikan ).
Tetapi seberapa dekat persepsi ini sejajar dengan risiko aktual?
Pertanyaan itu ditempatkan tepat di sorotan pada tahun 2016 ketika laporan muncul bahwa dua pria gay telah terinfeksi HIV meskipun mengambil Truvada setiap hari. Dalam kedua kasus tersebut, laporan media menyatakan bahwa laki-laki itu telah terinfeksi jenis HIV “langka” yang resistan terhadap tenofovir dan emtricitabine (dua agen obat yang terkandung dalam Truvada).
Para ahli sebagian besar meminimalkan berita, menegaskan bahwa tidak ada alasan untuk waspada dan bahwa manfaat dari PrPP masih jauh lebih besar daripada konsekuensinya. Dan dalam hal ini, mereka benar.
Yang kurang pasti adalah pernyataan bahwa jenis HIV yang resisten ini dapat dianggap "langka," atau bahwa resistansi multi-obat yang diidentifikasi pada kedua laki-laki sama sekali tidak biasa.
Baru-baru ini pada tahun 2016, penelitian epidemiologi dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit menyimpulkan resistansi terhadap tenofovir — obat utama di Truvada — sudah dipatok sekitar 20% di Amerika Utara dan Eropa , dan bisa setinggi 50 persen di Afrika.
Meskipun ada jauh lebih sedikit data tentang resistensi emtricitabine global, sejumlah penelitian pada hewan menunjukkan bahwa resistansi terhadap tenofovir saja sudah cukup untuk menyebabkan terobosan dalam infeksi bahkan dengan kepatuhan harian terhadap PrPP.
Terlebih lagi, resistansi multi-obat — atau bahkan resistensi obat multi- gol — bukanlah situasi yang tidak umum mengingat penyebaran virus secara luas. Dan ketika ditularkan dari satu orang ke orang berikutnya, potensi hanya meningkat, berkontribusi terhadap peningkatan resistensi obat yang ditularkan yang terlihat pada banyak individu yang baru terinfeksi.
Jadi apa maksud dari ini?
Dari perspektif kesehatan masyarakat, pesannya tetap jelas: PrPP direkomendasikan sebagai bagian dari strategi HIV yang diinformasikan, yang meliputi penggunaan kondom dan pengurangan perilaku berisiko.
Lebih dari itu, PrPP tidak dimaksudkan untuk semua orang tetapi yang dianggap berisiko tinggi . Ketika digunakan, PrPP harus selalu dilakukan setiap hari, tanpa gangguan, dan dengan pengujian rutin untuk mengkonfirmasi status pengguna dan untuk menghindari pengembangan efek samping.
Dengan itu dikatakan, keputusan yang diinformasikan jarang didasarkan pada pedoman saja, dan ini tidak kurang benar ketika datang ke kondom. Ketika mempertimbangkan apakah akan menggunakan kondom, selalu mencoba untuk mengingat satu hal: pencegahan bukanlah jalan satu arah.
Untuk melindungi diri sepenuhnya, Anda harus mengatasi tidak hanya kerentanan Anda terhadap infeksi tetapi juga infektivitas pasangan seksual Anda. Jika status pasangan Anda tidak diketahui (dan Anda tidak dapat atau tidak mau membicarakan hal ini dengannya), Anda sebaiknya dilayani untuk mengambil setiap tindakan pencegahan untuk menghindari infeksi, termasuk penggunaan kondom.
Jika, di sisi lain, pasangan Anda adalah HIV-positif, penting untuk menilai apakah dia sedang menjalani terapi dan, yang lebih penting, apakah viral load yang tidak terdeteksi telah tercapai.
Banyak pejabat kesehatan masyarakat saat ini semakin dekat untuk menyatakan bahwa orang dengan virus tidak terdeteksi berisiko "dapat diabaikan" penularan HIV (paling baru Demetre Daskalakis, asisten komisi di Biro Pencegahan dan Pengendalian HIV / AIDS Kota New York).
Oleh karena itu, wajar untuk menyarankan bahwa terapi HIV, ketika digunakan dalam kombinasi dengan PrPP, dapat memberikan perlindungan yang luas terhadap HIV tanpa adanya kondom — tetapi hanya jika aktivitas viral ditekan sepenuhnya dan jika kepatuhan harian terhadap PrPP terjamin.
Apa yang tidak dikatakannya adalah bahwa ada 0 persen kemungkinan terinfeksi. Hanya abstinen seksual lengkap yang bisa menjamin itu, dan bahkan itu memiliki kegagalan .
> Sumber:
> Gamarel, K. dan Golub, S. "Motivasi Keintiman dan Pre-exposure Prophylaxis (PrEP) Adopsi Niat Diantara Pria HIV-Negatif yang Berhubungan Seks dengan Pria (LSL) dalam Hubungan Romantis." Annals of Behavioral Medicine . April 2015; 49 (2): 177-189.
> Cottrell, M .; Yang, K .; Prince, H .; et al. "Memprediksi strategi pemberian dosis efektif Truvada PrPP dengan model PK-PD baru yang menggabungkan metabolit aktif jaringan dan nukleotida endogen (EN)." Penelitian HIV untuk Konferensi Pencegahan. 28-31 Oktober 2014; Cape Town, Afrika Selatan; oral abstrak 22.06 LB.
> Ghorayshi, A. "Kasus Kedua Seseorang di Harian PrPP Mengidap HIV." BuzzFeedNews. Diterbitkan online 19 Oktober 2016.
> Taniguchi, T .; Nuritdinova, D .; Grubb, J .; et al. "Menular jenis HIV yang resistan terhadap obat 1 tetap prevalen dan berdampak pada hasil virologi meskipun terapi antiretroviral yang dipandu oleh genotipe." AIDS Penelitian Human Retrovirus. 5 Maret 2012; 28 (3): 259-264.
> Parik, U. and Mellors, J. "Haruskah kita takut akan resistansi dari profilaksis pra-toksik tenofovir / emtricitabine?" Opini saat ini tentang HIV / AIDS. 11 Januari 2016; 11 (1): 49-55