Asuransi Obat Resep

Gambaran Umum Asuransi Obat Resep

Obat resep adalah bagian penting dari sistem perawatan kesehatan kita. The Journal of American Medical Association (JAMA) melaporkan bahwa 59 persen orang Amerika menggunakan setidaknya satu resep obat pada 2011-2012. Jadi bahkan jika Anda tidak menggunakan obat jangka panjang untuk mengobati kondisi kronis, kemungkinan besar Anda akan memerlukan resep sekali-sekali.

Dan resep yang orang-orang ambil menjadi semakin mahal, pada tingkat yang jauh melampaui inflasi keseluruhan (ini bukan fenomena baru; sebuah artikel Urusan Kesehatan dari tahun 1990 mencatat bahwa biaya resep adalah salah satu pengeluaran perawatan kesehatan yang tumbuh paling cepat untuk rumah tangga lansia di tahun 70-an dan 80-an).

JAMA melaporkan bahwa pada 2013, pengeluaran obat resep per kapita di Amerika Serikat lebih dari dua kali lipat dari negara-negara industri lainnya, dan menyumbang 17 persen dari "keseluruhan layanan perawatan kesehatan pribadi." Menurut Milliman Medical Index 2015, biaya resep meningkat sebesar 13,6 persen dari 2014 hingga 2015, yang merupakan faktor utama yang mendorong peningkatan keseluruhan dalam biaya perawatan kesehatan selama waktu itu.

• Apa yang Diijinkan sebagai Biaya Medis pada Pajak Penghasilan Anda?

• Bagaimana Menghemat Obat Dengan Program Pemerintah

Jelas, membayar obat resep adalah bagian penting dari rencana asuransi kesehatan yang komprehensif. Tetapi cakupan untuk obat-obatan yang diresepkan telah banyak berkembang selama beberapa dekade terakhir. Cakupan resep telah lama menjadi norma di bawah sebagian besar polis asuransi kesehatan swasta, tetapi di pasar individu pada awal tahun 2000, beberapa operator mulai beralih ke rencana yang tidak mencakup resep sama sekali, atau yang hanya mencakup obat generik. Pada awal 2013, menurut analisis HealthPocket, hanya 82 persen dari rencana yang tersedia di pasar individu yang mencakup obat resep, dan itu termasuk rencana dengan "cakupan terbatas."

Reformasi Kesehatan & Obat Resep

Ketika Undang - Undang Perawatan Terjangkau ditulis, anggota parlemen tahu bahwa cakupan obat resep harus dimasukkan pada semua rencana, karena dampak keuangan dan medis dari tidak memiliki cakupan resep bisa sangat banyak.

Jadi obat resep adalah salah satu manfaat kesehatan penting ACA, yang berarti mereka telah tercakup pada semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil baru sejak 2014. Rencana kelompok besar (di sebagian besar negara bagian, itu berarti setidaknya 51 karyawan, meskipun dalam beberapa negara , itu berarti setidaknya 101 karyawan) tidak diperlukan untuk menutupi manfaat kesehatan esensial ACA selain perawatan pencegahan , tetapi sebagian besar rencana kelompok besar sudah mencakup obat resep sebelum ACA dilaksanakan, dan terus melakukannya.

Bagaimana Rencana Asuransi Kesehatan Cover Prescription?

Ada variasi luas dalam hal bagaimana rencana kesehatan mencakup obat resep. Pada dasarnya ada tiga desain manfaat umum yang rencana dapat menggunakan:

• Copays untuk resep yang segera mulai. Sebagai contoh, sebuah rencana mungkin mengenakan biaya $ 10 / $ 25 / $ 50/30% untuk obat Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, tanpa deductible atau pembagian biaya lainnya.

• Pengurangan resep yang terpisah dari deduksi medis, setelah itu copays berlaku tergantung pada tingkat obat. Dalam Manfaat dan Pembayaran Parameter yang diusulkan untuk 2018, HHS mencatat bahwa rencana standar yang mereka usulkan untuk 2018 akan mencakup dedikasi obat dan resep obat terpisah untuk rencana perak, "yang mencerminkan kesamaan struktur pembagian biaya ini di QHPs pada tingkat ini cakupan. " Dengan kata lain, rancangan rencana ini sudah sangat umum di seluruh rencana yang dijual di pasar individu. Untuk rencana standar yang telah diusulkan HHS untuk 2018, rencana perak akan memiliki $ 500 peredaran obat yang dapat dikurangkan, selain $ 3.500 dapat dikurangkan oleh dokter.
• Sebuah deduksi medis / resep yang terintegrasi, dengan resep copays atau coinsurance yang berlaku hanya setelah deductible penuh dipenuhi. Paket yang memenuhi syarat HSA tidak dapat memberikan manfaat selain perawatan pencegahan sebelum dikurangkan, sehingga rencana tersebut hanya akan mencakup resep setelah Anda membayar deduksi untuk tahun tersebut.

Beberapa negara telah menerapkan pembatasan pada seberapa banyak rencana kesehatan dapat mengharuskan anggota untuk membayar obat-obatan khusus, dalam upaya untuk menjaga obat yang terjangkau bagi orang-orang dengan kondisi yang hanya dapat diobati dengan obat-obatan yang sangat mahal.

Tetapi bahkan jika negara Anda belum, dan Anda terjebak membayar sebagian besar biaya obat yang sangat mahal setiap bulan, ketahuilah bahwa rencana asuransi kesehatan Anda akan membayar 100 persen dari biaya resep Anda setelah Anda bertemu dengan Anda -dua saku maksimal untuk tahun ini. Sejak saat itu, obat Anda akan ditanggung penuh untuk sisa tahun ini.

Semua Tentang Formularium

Formularium adalah daftar obat yang akan dibahas oleh rencana kesehatan Anda. Dalam formularium, rencana kesehatan membagi obat menjadi tier, dengan obat yang paling murah biasanya berada di Tingkat 1 dan obat paling mahal berada di Tingkat 4, 5, atau 6, tergantung pada bagaimana rencana tersebut dirancang.

Obat top-tier cenderung obat khusus , termasuk suntik dan biologis . Untuk obat-obatan ini, konsumen biasanya harus membayar persentase dari biaya (yaitu, coinsurance daripada copay ), kecuali peraturan negara memiliki batasan pada biaya obat khusus.

• Obat Generik: Dapatkah Saya Menyimpannya di Walmart dan Toko Besar-Kotak Lainnya?

• Asuransi Kesehatan: Obat Generik Membantu Anda Menghemat Uang pada Resep

Dalam pedoman yang ditetapkan oleh HHS dan regulator negara bagian, perusahaan asuransi kesehatan bebas untuk mengembangkan formularium mereka sendiri dan menyesuaikannya sesuai kebutuhan dari waktu ke waktu.

Di bawah ACA, formularium rencana harus mencakup yang lebih besar

• setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Farmakope AS
• jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas sebagai rencana patokan yang dipilih oleh negara
• Rencana kesehatan juga diharuskan memiliki komite apotek dan terapi (P & T) yang bertanggung jawab untuk memastikan bahwa formularium cukup komprehensif.

Jadi, meskipun setiap kategori obat umum tercakup, itu tidak berarti bahwa obat tertentu akan dicakup oleh setiap rencana, atau bahkan oleh rencana apa pun di area tertentu. Ada proses banding yang tersedia , namun, jika Anda dan dokter Anda percaya bahwa penting bagi Anda untuk menggunakan obat yang tidak ada dalam formularium rencana kesehatan Anda.

Obat-obatan Medicare & Resep

Tidak seperti rencana asuransi kesehatan swasta, Medicare Asli (Medicare Bagian A dan B) tidak mencakup obat resep. Pada tahun 2003, Kongres meloloskan HR1, Medicare Prescription Drug, Improvement, dan Modernization Act of 2003. Undang-undang itu menciptakan program baru— Medicare Bagian D —untuk membantu menutupi biaya obat-obatan resep untuk tenaga medis Medicare.

Untuk memiliki cakupan untuk resep, pendaftar Medicare harus memiliki cakupan pribadi. Ada beberapa cara untuk mendapatkan cakupan resep setelah Anda memenuhi syarat untuk Medicare:

• Rencana Obat Resep Medicare Bagian D yang berdiri sendiri, yang dapat digunakan bersama dengan Medicare Asli
• rencana Medicare Advantage yang mencakup cakupan obat resep Bagian D (rencana Medicare Advantage ini dikenal sebagai MAPD)
• Cakupan tambahan dari majikan atau majikan pasangan

Medicare Bagian D memiliki " lubang donat " di mana pendaftar pada awalnya bertanggung jawab atas 100 persen dari biaya obat mereka. Undang-Undang Perawatan Terjangkau mencakup ketentuan untuk menutup lubang donat; proses itu secara bertahap dilaksanakan, dan lubang donat akan hilang pada tahun 2020.

Obat-obatan Medicaid & Resep

Di setiap negara bagian, Medicaid mencakup obat resep. Jika Anda terdaftar di Medicaid (termasuk orang-orang yang baru memenuhi syarat sebagai hasil dari perluasan Medicaid ACA ), resep Anda akan dipenuhi secara penuh atau dengan copays sederhana.

Namun, untuk orang-orang yang memenuhi syarat ganda untuk Medicaid dan Medicare , Medicaid berhenti menutupi obat resep pada tahun 2006, ketika Medicare Bagian D dilaksanakan. Penerima manfaat ganda menerima resep mereka melalui Medicare Bagian D (daripada Medicaid), tetapi program Bantuan Ekstra membayar premi dan sebagian besar pembagian biaya untuk rencana resep.

Rencana Diskon Obat Resep & Rencana Stand-Alone

Jika Anda menggunakan rencana grandmothered atau grandfathered yang tidak mencakup obat resep, atau jika Anda tidak berasuransi, ada berbagai rencana asuransi resep obat yang berdiri sendiri dan rencana diskon di pasar. Mereka dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi, apotek, produsen obat, atau organisasi advokasi / keanggotaan seperti AARP.

Jika Anda mempertimbangkan rencana semacam ini, bacalah baik-baik cetak sangat hati-hati. Ketahuilah bahwa dengan rencana diskon, Anda biasanya akan tetap membayar sejumlah besar untuk obat-obatan berbiaya tinggi, jadi ingatlah bahwa jika materi pemasaran mengatakan "hingga 60 persen", itu tidak berarti bahwa Anda akan mendapatkan 60 persen dari biaya obat apa pun yang mungkin Anda butuhkan.

Rencana obat yang berdiri sendiri tidak dihitung sebagai cakupan esensial minimum di bawah ACA, jadi jika Anda tidak diasuransikan dan memiliki asuransi resep atau rencana diskon, Anda masih akan berada di hook untuk hukuman mandat individu ACA, dengan asumsi Anda tidak dikecualikan.

Sebuah Catatan Dari

Resep mahal, dan memiliki cakupan yang memadai dapat membuat perbedaan antara mampu membayar obat-obatan Anda dibandingkan tanpa harus melakukannya.

Jika Anda berjuang untuk membayar resep Anda, ada program bantuan resep yang dapat membantu. Jika Anda bingung tentang manfaat Anda atau pilihan cakupan yang tersedia untuk Anda, hubungi tim SDM atasan Anda, atau kepada broker atau navigator yang dapat membantu Anda membandingkan berbagai rencana. Jangan merasa seperti Anda harus memikirkannya sendiri; bantuan tersedia di komunitas Anda.

> Sumber:

> Congress.gov. Medicare Prescription Drug, Improvement, dan Modernization Act of 2003. Kongres ke-108 (2003-2004).

> Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia, Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, Pemberitahuan HHS tentang Manfaat dan Parameter Pembayaran untuk 2018 . 9/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19 Mei 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tren Penggunaan Obat Resep Di Antara Orang Dewasa di Amerika Serikat Dari 1999-2012. The Journal of American Medical Association , 3 November 2015, Vol 314, No. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Biaya Obat Resep yang Tinggi di Amerika Serikat. The Journal of American Medical Association , 23/30 Agustus 2016, Vol 316, No. 8.