Wawancara dengan Kent Holtorf, MD
Kent Holtorf, MD memiliki sejarah panjang bekerja dengan pasien yang memiliki ketidakseimbangan hormon - termasuk hormon tiroid, adrenal, dan reproduksi. Dia menjalankan Holtorf Medical Group di California, di mana dia mengkhususkan diri dalam disfungsi endokrin kompleks, termasuk hipotiroidisme , insufisiensi adrenal, dan resistensi insulin.
Dr. Holtorf telah bekerja dengan sejumlah pasiennya - banyak di antaranya memiliki tiroid yang kurang aktif - yang merasa sulit atau tampaknya tidak mungkin menurunkan berat badan.
Apa yang dia temukan adalah bahwa sementara ada banyak faktor yang terlibat dalam ketidakmampuan untuk menurunkan berat badan, hampir semua pasien kelebihan berat badan dan obesitas yang dia obati memiliki disfungsi metabolik dan disfungsi endokrinologis yang merupakan kontributor utama terhadap tantangan berat pada pasien ini. Secara khusus, Dr. Holtorf telah, berdasarkan beberapa penelitian terbaru, berfokus pada evaluasi dua hormon kunci - leptin dan reverse T3 (rT3) - dan mengobati setiap ketidakteraturan yang diidentifikasi untuk membantu pasiennya menurunkan berat badan.
Saya senang dapat membawa Anda wawancara ini dengan Dr. Kent Holtorf, membahas pendekatannya untuk membantu pasien tiroid mencapai penurunan berat badan jangka panjang .
Mary Shomon: Anda telah mengatakan bahwa Anda merasa bahwa dua hormon kunci - leptin dan reverse T3 - memainkan peran kunci dalam mengatur berat badan dan metabolisme. Bisakah Anda ceritakan sedikit tentang leptin, pertama, dan apa hubungannya dengan tantangan penurunan berat badan?
Kent Holtorf, MD: Hormon leptin telah ditemukan menjadi pengatur utama berat badan dan metabolisme. Leptin disekresi oleh sel-sel lemak dan tingkat leptin meningkat dengan akumulasi lemak. Peningkatan sekresi leptin yang terjadi dengan peningkatan berat badan biasanya memberi makan kembali ke hipotalamus sebagai sinyal bahwa terdapat cukup energi (lemak).
Ini merangsang tubuh untuk membakar lemak daripada terus menyimpan kelebihan lemak, dan menstimulasi hormon pelepas tiroid (TRH) untuk meningkatkan thyroid stimulating hormone (TSH) dan produksi tiroid.
Studi menemukan, bagaimanapun, bahwa mayoritas individu yang kelebihan berat badan yang mengalami kesulitan menurunkan berat badan memiliki berbagai tingkat resistensi leptin, di mana leptin memiliki kemampuan yang berkurang untuk mempengaruhi hipotalamus dan mengatur metabolisme. Resistensi leptin ini menyebabkan hipotalamus merasakan kelaparan, sehingga beberapa mekanisme diaktifkan untuk meningkatkan simpanan lemak, karena tubuh mencoba membalikkan keadaan kelaparan yang dirasakan.
Mekanisme yang diaktifkan termasuk sekresi TSH berkurang, T4 ditekan menjadi konversi T3, peningkatan T3 terbalik, peningkatan nafsu makan, peningkatan resistensi insulin dan penghambatan lipolisis (pemecahan lemak).
Mekanisme ini mungkin sebagian disebabkan oleh penurunan reseptor leptin yang terjadi dengan peningkatan leptin yang berkepanjangan.
Hasil? Setelah Anda kelebihan berat badan untuk waktu yang lama, itu menjadi semakin sulit untuk menurunkan berat badan.
Mary Shomon: Anda telah mengatakan bahwa Anda merasa bahwa kadar leptin di atas 10 mungkin memerlukan perawatan.
Bisakah Anda menjelaskan sedikit tentang kadar leptin?
Kent Holtorf, MD: Kebanyakan orang dengan berat badan kurang atau normal akan memiliki tingkat leptin di bawah 10, meskipun sebagian besar lab akan menggunakan rentang referensi 1 hingga 9,5 untuk pria dan 4 hingga 25 untuk wanita. (Harus diingat bahwa rentang ini mencakup 95% dari orang yang disebut normal dan termasuk banyak yang kelebihan berat badan.) Hampir semua pasien yang memiliki berat badan yang sehat akan memiliki leptin kurang dari 10.
Mary Shomon: Bagaimana Anda memperlakukan resistansi leptin dalam latihan Anda?
Kent Holtorf, MD: Perawatan dapat fokus pada perawatan peningkatan resistensi leptin-leptin. Peningkatan leptin juga menunjukkan, bagaimanapun, bahwa TSH adalah penanda yang tidak dapat diandalkan untuk tingkat jaringan tiroid , karena TSH sering ditekan, bersama dengan penurunan konversi T4-to-T3 secara signifikan.
Singkatnya, jika leptin Anda meningkat, Anda telah mengurangi tingkat jaringan tiroid. Juga, hampir semua penderita diabetes resisten leptin, yang telah terbukti mengurangi konversi T4-to-T3 pada penderita diabetes sebanyak 50% tanpa peningkatan TSH, sehingga sangat sulit bagi penderita diabetes tipe II untuk menurunkan berat badan.
Karena ada konversi T4-to-T3 yang buruk, T3 yang waktunya dirilis adalah pengobatan yang optimal - meskipun kombinasi obat T4 / T3 seperti natural desiccated thyroid (NDT) dapat digunakan.
Kami memeriksa tingkat metabolisme istirahat (RMR) pada pasien kami, dan menarik, mereka dengan tingkat leptin tinggi yang menunjukkan resistensi leptin memiliki RMR yang secara konsisten di bawah normal. Pasien-pasien ini sering membakar 500 hingga 600 kalori lebih sedikit setiap hari daripada seseorang dengan massa tubuh yang sama.
Dengan demikian, untuk memiliki kesempatan yang wajar untuk menurunkan berat badan, pasien-pasien ini dapat mencoba dan mengurangi kalori sebanyak 500 hingga 600 kalori per hari (hanya untuk menjaga berat badan), berolahraga selama satu atau dua jam sehari (hanya untuk mencegah bertambahnya berat badan). ) atau menormalkan tiroid dan metabolisme.
Manusia adalah spesies yang sangat sukses karena kita dapat menyimpan energi (lemak) dengan sangat baik. Ada banyak mekanisme untuk menambah berat badan dan ketahanan leptin hanyalah salah satunya, jadi kami menggunakan pendekatan multisistem; tidak ada satu pun peluru ajaib, meskipun satu pengobatan dapat memiliki efek dramatis pada pasien tertentu.
Selain mengoptimalkan tiroid (ingat, memberi hormon tiroid untuk menurunkan berat badan tidak sesuai, tetapi bukan itu yang kita lakukan, di sini kita mengoreksi kekurangan), Symlin (pramlintide) dan / atau Byetta (exenatide) bisa sangat efektif untuk banyak. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) adalah pilihan potensial lain yang bisa digunakan untuk beberapa orang. Meskipun saya telah menemukan bahwa Wellbutin antidepresan (bupropion) tidak bekerja dengan baik untuk menurunkan berat badan, kombinasi Wellbutrin dan naltrexone dosis rendah (LDN) memiliki beberapa hasil yang mengejutkan baik. Topamax (topiramate) adalah pilihan untuk beberapa tetapi tidak selalu ditoleransi dengan baik. Penekan nafsu makan standar, yang meningkatkan metabolisme, dapat digunakan, terutama jika RMR rendah.
Mary Shomon: Symlin dan Byetta biasanya membutuhkan banyak suntikan per hari, yang dapat mencegah beberapa orang untuk meminumnya . Obat-obatan dapat memiliki beberapa efek samping yang sulit untuk beberapa pasien - termasuk mual, muntah dan kelelahan. Berapa banyak pasien Anda yang menemukan obat-obat ini terlalu sulit untuk dilanjutkan? Apakah Anda memiliki tips yang telah membantu pasien menangani obat-obatan ini?
Kent Holtorf, MD: Mengambil suntikan subkutan beberapa kali sehari bisa menimbulkan masalah, tetapi ketika pasien memiliki hasil yang bagus, itu sangat berharga untuk sebagian besar. Beberapa trik: Pertama, beberapa orang khawatir bahwa obat-obatan memerlukan pendinginan, tetapi biasanya tidak diperlukan, karena obat ini sangat stabil pada suhu siang hari yang normal. Jadi tidak masalah menyimpannya di dompet Anda atau di laci meja.
Efek samping terbesar adalah mual, yang terjadi pada sekitar 25% pasien. Sebagian besar waktunya ringan dan berkurang dengan terus digunakan, tetapi beberapa pasien tidak akan bisa mentolerirnya. Untuk Byetta, saya sarankan mulai dengan suntikan 5 mcg sebelum makan. Beberapa pasien memulai dengan setengah suntikan untuk beberapa hari pertama (hanya menekan plunger di tengah jalan). Mual pada beberapa orang dapat disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung, sehingga Zantac (ranitidine) atau obat penghambat pompa proton - seperti Prilosec (omeprazole), Prevacid (lansoprazole), atau Nexium (esomeprazole) misalnya - dapat berguna. Ada suntikan sekali seminggu dalam proses persetujuan FDA, yang telah terbukti mengurangi efek samping serta peningkatan kenyamanan.
Mary Shomon: Anda telah menyebutkan bahwa untuk beberapa pasien, Anda memiliki mereka mengambil injeksi hingga 10 mcg Byetta tiga kali sehari, dengan makanan. Apa tingkat pengobatan yang optimal untuk Symlin?
Kent Holtorf, MD: Mual adalah efek samping yang kurang umum dari Symlin, dibandingkan dengan Byetta, jadi lebih baik untuk beberapa pasien. Untuk Symlin, dosis optimal adalah 120 mcg, tiga kali per hari. Baik Byetta dan Symlin memiliki risiko yang sangat rendah untuk hipoglikemia kecuali Anda menggunakan insulin atau obat sulfonylurea untuk diabetes .
Mary Shomon: Anda juga merasa bahwa membalikkan T3 adalah masalah. Bisakah Anda ceritakan sedikit tentang reverse T3?
Kent Holtorf, MD: T4 dapat dikonversi menjadi T3, hormon aktif yang memiliki efek metabolik, atau membalikkan T3, yang merupakan bentuk tidak aktif T3, dan sebenarnya memblokir efek T3. Dokter - termasuk ahli endokrin - diajarkan bahwa reverse T3 hanyalah metabolit yang tidak aktif, tetapi penelitian menunjukkan bahwa ia memiliki efek antithyroid yang kuat. Bahkan, telah terbukti menjadi inhibitor yang lebih kuat dari efek tiroid daripada PTU, obat yang digunakan untuk hipertiroidisme. Reverse T3 berbanding terbalik dengan tingkat T3 intraseluler, sehingga juga merupakan penanda untuk hipotiroidisme jaringan, dengan tingkat yang lebih tinggi (atau rasio T3 / RT3 bebas yang lebih rendah) menunjukkan defisiensi yang lebih signifikan.
Mary Shomon: Mengapa Anda merasa reverse T3 berperan dalam menyulitkan beberapa pasien tiroid untuk menurunkan berat badan?
Kent Holtorf, MD: T3 terbalik diproduksi pada saat stres atau kelaparan untuk mengurangi metabolisme, dan dengan stres kronis atau diet, RT3 dapat tetap tinggi, menekan aktivitas tiroid jaringan dan metabolisme. Orang-orang yang menjalani diet kronis - atau mereka yang kehilangan berat badan yang signifikan - akan memiliki metabolisme yang lebih rendah daripada orang dengan berat badan dan massa otot yang sama yang belum kehilangan berat badan yang signifikan atau secara drastis berdiet di masa lalu. Hal ini ditunjukkan dalam sebuah penelitian oleh Leibel yang diterbitkan dalam jurnal Metabolism , berjudul “Penurunan Kebutuhan Energi pada Pasien yang Mengurangi Obesitas.” Penelitian ini membandingkan tingkat metabolisme basal pada individu yang telah kehilangan berat badan yang signifikan dengan berat badan yang sama yang tidak hilang. berat badan yang signifikan di masa lalu. Para penulis menemukan bahwa mereka yang telah diet dan kehilangan berat badan di masa lalu, rata-rata memiliki metabolisme 25% lebih rendah daripada pasien kontrol yang tidak kehilangan berat badan yang signifikan.
Semua pelatih dan ahli kesehatan yang tidak pernah memiliki masalah berat badan yang meminta Anda untuk melakukan apa yang mereka lakukan tidak menyadari apa kerugiannya bagi orang-orang yang memiliki masalah berat badan jangka panjang. Tentu saja, bahkan para pelatih ini bahkan tidak akan mampu mempertahankan berat badan mereka dengan metabolisme yang 20 hingga 40% di bawah normal.
Kami menguji tingkat metabolisme istirahat pada pasien tiroid kami dan menemukannya berkorelasi terbalik dengan T3 terbalik. Semakin tinggi reverse T3, semakin rendah metabolisme, dengan banyak orang yang memiliki metabolisme yang 20 hingga 40% lebih rendah dari yang diharapkan untuk indeks massa tubuh (BMI) mereka. Tidak ada yang percaya betapa sedikit yang mereka makan, dan mereka dibuat seperti gagal - meskipun melakukan segalanya dengan benar. Sampai kelainan metabolik mereka ditangani, diet dan olahraga pasti akan gagal mencapai kesuksesan jangka panjang.
Mary Shomon: Pada titik mana Anda menganggap reverse T3 terlalu tinggi dan memerlukan perawatan?
Kent Holtorf, MD: Seperti semua hal lain dalam kedokteran itu adalah sebuah kontinum, tetapi orang yang sehat biasanya di bawah 250 pg / ml dan harus memiliki rasio T3 / reverse T3 gratis lebih besar dari 1,8 jika T3 bebas dalam ng / dl atau 0,018 jika gratis T3 dalam satuan pg / ml.
Mary Shomon: Bagaimana Anda memperlakukan tingkat T3 terbalik?
Kent Holtorf, MD: Semakin tinggi T3 terbalik, semakin tidak efektif hanya persiapan T4. Kombinasi T4 / T3 secara signifikan lebih baik daripada preparasi T4 saja, seperti Levoxyl dan Synthroid , tetapi untuk tingkat yang lebih tinggi, timing yang lurus dirilis T3 adalah optimal.
Mary Shomon: Perubahan pola makan dan gaya hidup apa yang Anda rekomendasikan bersama dengan pendekatan medis ini?
Kent Holtorf, MD: Kebanyakan pasien yang datang telah menjalani berbagai diet dan perubahan gaya hidup dan mereka umumnya sangat berpengetahuan luas di daerah itu. Diet rendah karbohidrat akan menekan fungsi tiroid dan meningkatkan reverse T3 lebih dari pengurangan kalori sebanding dengan karbohidrat yang cukup, sehingga sementara diet rendah karbohidrat dapat mengakibatkan penurunan berat badan awal, pasien cenderung untuk mendapatkan kembali berat badan kecuali masalah T3 terbalik ditangani.
Mary Shomon: Bisakah Anda memberi kami rasa hasil penurunan berat badan yang Anda alami dengan pasien tiroid yang, setelah melakukan tes, menunjukkan resistensi leptin, dan T3 terbalik tinggi, dan memulai perawatan Anda untuk kondisi ini?
Kent Holtorf, MD: Kami mencoba dan menyelidiki dan mengobati banyak disfungsi dan kondisi metabolik yang tidak optimal yang kami bisa. Kami telah sukses dengan sejumlah besar individu, dari mereka yang perlu menurunkan beberapa pound untuk mereka yang kelebihan berat badan lebih dari seratus atau lebih. Yang paling memuaskan adalah orang yang kehilangan 50 hingga 100 pon atau lebih. Itu benar-benar mengubah hidup mereka.
Kami juga melihat lebih banyak pasien yang datang setelah operasi bypass lambung - mereka yang tidak kehilangan berat badan atau telah mendapatkan banyak atau semua berat badan mereka kembali. Sebagian besar memiliki tingkat tiroid jaringan yang rendah serta resistensi leptin yang signifikan. Mereka juga dapat memiliki kekurangan hormon pertumbuhan juga.
Kami memiliki satu orang yang makan 800 kalori sehari setelah bypass lambung dan dia masih bertambah berat badan. Tidak ada yang percaya itu semua yang dia makan sampai mereka membawanya ke rumah sakit dan memonitor asupan makanannya. Mereka menegaskan bahwa tiroidnya baik-baik saja, karena ia memiliki TSH , T4 dan T3 yang normal . Ketika kami memeriksa T3 terbaliknya, bagaimanapun, dan itu lebih dari 800 dan leptin nya adalah 75. Kami memeriksa tingkat metabolisme dan itu 45% di bawah normal. Diet saja, tentu saja, tidak pernah bekerja dengan pasien seperti itu.
Juga, racun seperti biphenyl-A dapat memblokir reseptor tiroid di mana-mana di tubuh kecuali untuk hipofisis, yang memiliki reseptor berbeda. Jadi karena sifat racun di mana-mana ini, saya percaya bahwa setiap orang memiliki kekurangan relatif aktivitas tiroid yang tidak terdeteksi oleh TSH. Orang-orang menyalahkan asupan makanan dan kurangnya olahraga untuk masalah obesitas di negara ini, tetapi saya pikir masalah utama adalah racun yang mengganggu tiroid, serta stres.
Selain itu, diet terbukti tidak hanya mengurangi konversi T4-to-T3 dan meningkatkan reverse T3, tetapi juga terbukti mengurangi jumlah reseptor tiroid perifer - tetapi sekali lagi, tidak di hipofisis - sehingga jumlah yang sama dari tiroid memiliki efek yang kurang, tetapi TSH tidak berubah. Ini mencontohkan pentingnya penilaian jaringan klinis dan target dalam penentuan aktivitas tiroid secara keseluruhan pada individu. Juga, wanita memiliki reseptor tiroid lebih sedikit daripada pria, membuat mereka lebih sensitif terhadap penurunan kecil dalam kadar serum hormon tiroid.
Mary Shomon: Apakah Anda juga memeriksa kadar glukosa dan insulin puasa, dan / atau melakukan tes toleransi glukosa dengan pasien Anda yang kelebihan berat badan dan mengalami kesulitan menurunkan berat badan?
Kent Holtorf, MD: Kami melakukan puasa glukosa dan insulin puasa, serta tes Hemaglobin A1C (HA1C), untuk mencari resistensi insulin relatif, tidak hanya melihat "normals" biasa. Lab lain yang penting untuk dapatkan adalah sex hormone binding globulin. (SHBG). Ini dirangsang di hati sebagai respon terhadap hormon tiroid dan estrogen, sehingga dapat menjadi penanda yang berguna untuk tingkat jaringan tiroid.
Pada wanita premenopause, tingkatnya harus di atas 70. Jika tidak, itu adalah indikasi yang baik bahwa ada tingkat jaringan tiroid yang rendah. Hal ini terutama benar jika wanita itu pada penggantian tiroid oral, karena - karena metabolisme lintasan pertama - hatinya akan memiliki tingkat tiroid lebih tinggi daripada sisa jaringan. Jadi, jika SHBG rendah, sisa tubuh adalah tiroid rendah.
(Catatan: Tes ini tidak berguna jika seorang wanita menggunakan pengganti estrogen oral, karena itu akan meningkatkan SHBG karena tingginya kadar estrogen di hati. Tes ini akurat untuk wanita yang menggunakan preparat estrogen transdermal.)
Diabetes dan polycystic ovary syndrome (PCOS) juga menekan SHBG, karena kadar T3 intraseluler yang ditekan terlihat dalam kondisi ini. Juga, jika Anda memeriksa SHBG Anda sebelum menjalani penggantian tiroid dan melihat sedikit perubahan dengan pengobatan, itu adalah indikasi bahwa Anda memiliki resistensi tiroid. Anda juga ingin memeriksa hal-hal berikut:
- faktor pertumbuhan seperti insulin 1 (IGF-1)
- protein pengikat faktor pertumbuhan seperti insulin 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosterone (DHEA)
- testosteron
- hormon luteinizing (LH)
- hormon perangsang folikel (FSH)
- yodium urin
- kortisol
- hormon adrenocorticotropic (ACTH)
- C-reactive protein (CRP) - peradangan menurunkan TSH dan meningkatkan rT3
- homocysteine - penanda untuk vitamin B tiroid rendah dan rendah
- lipid - kolesterol tinggi adalah penanda untuk tiroid rendah dan trigliserida tinggi adalah penanda untuk resistensi insulin
- besi dan ferritin - ferritin diperlukan untuk mengaktifkan tiroid, sehingga banyak gejala yang orang-orang atribut anemia dengan feritin rendah sebenarnya karena aktivasi tiroid jaringan yang rendah.
- vitamin D - harus lebih besar dari 80
- tiroid peroxidase antibodies (TPO) dan antibodi antithyroglobulin - studi yang menarik melakukan biopsi tiroid pada orang-orang yang kelelahan dan menemukan bahwa, meskipun tidak memiliki bukti antibodi TPO atau antithyroglobulin, kebanyakan mengalami peradangan tiroid dan merespon secara simtomatik terhadap penggantian tiroid bahkan melalui tiroid. tingkat berada dalam kisaran normal
- tingkat serotonin - sering ada tingkat serotonin normal rendah atau rendah dengan tiroid rendah karena produksi serotonin ditekan dengan tiroid rendah dan antidepresan sering tidak akan berfungsi jika kadar T3 suboptimal
Pasien yang depresi umumnya akan memiliki TSH normal-rendah dan T4 normal-tinggi, T3 terbalik tinggi atau tinggi-normal dan T3 rendah-normal. Banyak dokter akan memeriksa TSH dan T4 dan menduga bahwa pasien adalah tiroid tinggi-normal (berdasarkan TSH low end dan high end T4) tetapi mereka sebenarnya memiliki kadar T3 seluler yang sangat rendah (seperti yang ditunjukkan oleh rasio rendah T3 / rT3) . Pasien-pasien ini sering merespon dengan baik terhadap suplementasi T3. Memberi resep serotonin alami baik secara oral atau dengan suntikan juga bisa sangat efektif pada pasien yang resistan terhadap pengobatan (mereka yang tidak merespon atau merespon dengan buruk terhadap obat-obatan) tanpa efek samping yang biasa dari antidepresan.
Mary Shomon: Jika seseorang mengalami peningkatan gula darah sebagai indikasi resistensi insulin - tetapi tidak diabetes penuh - apakah Anda menempatkan mereka di Glucophage (metformin) secara preventatif?
Kent Holtorf, MD: Ya, tidak masuk akal untuk menunggu sampai seseorang menderita diabetes untuk menggunakan metformin atau intervensi lain. Kami juga menggunakan suplemen, favorit kami adalah GlucoSX. Sementara metformin adalah andalan untuk resistensi insulin, kita umumnya melewati metformin dan langsung ke Byetta dan Symlin, karena potensi yang jauh lebih besar untuk menurunkan berat badan.
Mary Shomon: Banyak pasien tiroid telah bertanya kepada saya tentang HCG (human chorionic gonadotropin) perawatan untuk menurunkan berat badan, termasuk suntikan resep dan sublingual, dan over-the-counter homeopathic sublingual dari HCG. Saya secara pribadi telah bertemu sejumlah wanita yang hipotiroid, berat lebih dari 200 lbs, dan melanjutkan perawatan HCG, dan kehilangan 25 atau lebih pound selama 40 hari perawatan HCG. Saya tahu semakin banyak dokter yang mulai menggunakannya. Apa pendapat Anda tentang ini sebagai pilihan perawatan penurunan berat badan?
Kami telah menemukan HCG efektif untuk banyak wanita. Kami telah menemukan bahwa suntikan HCG resep jauh lebih efektif daripada krim HCG atau HCG sublingual. Juga, karena Anda harus memberikan dosis yang jauh lebih tinggi secara sublingual dan transdermal - karena penurunan penyerapan - itu jauh lebih murah untuk dilakukan sebagai suntikan subkutan kecil.
Kent Holtorf, MD adalah pendiri Holtorf Medical Group di California.
> Sumber:
> Holtorf, MD, Kent. Wawancara dengan Mary Shomon. Oktober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Mengurangi kebutuhan energi pada pasien dengan obesitas rendah." Metabolisme. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. On line .