Amyloidosis adalah keluarga gangguan di mana protein abnormal, yang disebut protein amyloid, disimpan di berbagai jaringan. Deposit amiloid ini dapat secara serius mengganggu fungsi normal organ-organ tubuh.
Pada amiloidosis jantung, protein amyloid disimpan di otot jantung. Endapan amiloid membuat dinding otot jantung kaku , yang menghasilkan disfungsi diastolik .
Pada disfungsi diastolik, jantung tidak dapat relaks secara normal di antara denyut jantung, sehingga tidak mengisi darah dengan efisien. Selain itu, endapan amyloid memperlemah kemampuan otot jantung untuk berkontraksi secara normal.
Jadi dengan amiloidosis jantung, fungsi jantung dipengaruhi baik selama diastole (fase relaksasi detak jantung) dan sistol (fase kontraksi detak jantung) -bagian dari bagaimana jantung berdetak .
Sebagai konsekuensi dari masalah-masalah ini dengan baik diastole dan sistol, gagal jantung adalah umum dengan amiloidosis jantung. Selain itu, orang dengan kondisi ini cenderung mengembangkan ketidakstabilan kardiovaskular yang agak berat. Amyloidosis jantung adalah kondisi yang sangat serius yang biasanya mengurangi harapan hidup secara signifikan.
Apa Penyebab Amiloidosis?
Beberapa kondisi dapat menyebabkan protein amyloid menumpuk di jaringan. Ini termasuk:
- Amiloidosis primer. Nama "amiloidosis primer" awalnya mengacu pada jenis amiloidosis di mana tidak ada penyebab yang mendasari dapat diidentifikasi. Hari ini, amiloidosis primer diketahui berasal dari gangguan sel plasma. (Sel plasma adalah sel darah putih yang menghasilkan antibodi ). Ini adalah bentuk multiple myeloma Dengan amiloidosis primer, protein abnormal yang terakumulasi disebut "rantai amyloid ringan," atau protein AL. Sekitar 50 persen orang dengan amiloidosis jantung memiliki amiloidosis primer, dengan deposit amiloid tipe AL. dengan jenis amiloidosis jantung ini biasanya juga mengembangkan deposit amiloid di ginjal, hati dan usus.
- Amiloidosis sekunder Amiloidosis sekunder terjadi pada orang yang memiliki beberapa bentuk penyakit inflamasi kronis, terutama lupus , penyakit radang usus , atau rheumatoid arthritis . Karena peradangan kronis, deposito "protein amyloid tipe A" (juga disebut protein AA) bisa menjadi berlebihan. Amiloidosis sekunder paling sering melibatkan ginjal, hati, limpa, dan kelenjar getah bening. Amiloidosis sekunder biasanya tidak mempengaruhi jantung. Hanya sekitar 5 persen dari amiloidosis jantung yang disebabkan oleh deposit protein AA.
- Amyloidosis Senile Senile amyloidosis mendapatkan namanya dari fakta bahwa hampir selalu terlihat pada pria yang lebih tua, paling sering pada pria di atas 70 tahun. Dalam kondisi ini, deposit berlebihan terjadi pada protein normal, yang disebut protein TTR, yang diproduksi di hati. Pada senile amyloidosis, deposit protein TTR sering ditemukan secara eksklusif di jantung. Amyloidosis senile menyumbang sekitar 45 persen kasus amiloidosis jantung.
Gejala Amiloidosis Kardiak
Seperti disebutkan, amiloidosis jantung mempengaruhi baik pengisian jantung dan pemompaan jantung, sehingga tidak boleh mengejutkan fungsi jantung secara keseluruhan cenderung memburuk secara signifikan.
Hasil yang paling menonjol dari amiloidosis jantung adalah gagal jantung. Faktanya, gejala gagal jantung — terutama ditandai dispnea dan edema yang signifikan (pembengkakan) —adalah yang biasanya mengarah pada diagnosis amiloidosis.
Pada amiloidosis jantung yang disebabkan oleh protein AL (amiloidosis primer), organ perut sering terpengaruh selain jantung. Jadi orang-orang ini cenderung memiliki gejala gastrointestinal, seperti kehilangan nafsu makan, kenyang awal, dan penurunan berat badan. Selain itu, deposit protein AL juga cenderung menumpuk di pembuluh darah kecil, yang dapat menyebabkan mudah memar, angina , atau klaudikasio (kram otot dengan pengerahan tenaga).
Orang dengan amiloidosis jantung sangat rentan terhadap sinkop (episode kehilangan kesadaran). Dengan amyloidosis, sinkop dapat menjadi tanda yang tidak menyenangkan, karena cenderung menunjukkan bahwa cadangan kardiovaskular telah meregang hampir melampaui batasnya. Secara khusus, orang-orang dengan amyloidosis mempengaruhi jantung dan pembuluh darah mereka mungkin tidak dapat pulih dari peristiwa yang sangat menantang sistem kardiovaskular, bahkan untuk sementara. Kejadian seperti itu mungkin termasuk episode vasovagal yang mungkin hanya menyebabkan beberapa momen pusing pada orang lain.
Jadi, ketika kematian mendadak terjadi pada orang dengan amiloidosis jantung, kolaps kardiovaskular mendadak biasanya merupakan penyebabnya.
Hal ini sangat berbeda dengan orang yang mengalami kematian mendadak akibat jenis penyakit jantung lainnya, di antaranya aritmia jantung (terutama ventrikel takikardia atau fibrilasi ventrikel ) hampir selalu merupakan penyebabnya. Akibatnya, memasukkan defibrillator implan pada orang dengan amiloidosis jantung sering tidak memperpanjang kelangsungan hidup. Ketika orang-orang dengan sinkop pengalaman amiloidosis jantung, risiko kematian mendadak dalam beberapa bulan ke depan adalah tinggi.
Dengan amiloidosis jantung, deposit amiloid sering terjadi dalam sistem konduksi listrik jantung. ( Baca tentang sistem konduksi .) Pada senile amyloidosis, TTR-jenis endapan protein sering menyebabkan bradikardia yang signifikan (ritme jantung lambat), dan memerlukan implantasi alat pacu jantung permanen. Namun, dengan AL-tipe amyloidosis bradikardia jarang terjadi, dan biasanya tidak mengarah ke alat pacu jantung.
Orang dengan amiloidosis jantung sering cenderung membentuk gumpalan darah dengan mudah, baik di pembuluh darah dan di jantung, yang menyebabkan peningkatan risiko stroke dan tromboemboli .
Neuropati perifer juga merupakan masalah yang sering terjadi pada orang dengan AL amyloidosis.
Bagaimana Apakah Amyloidosis Jantung Didiagnosis?
Dokter harus mempertimbangkan kemungkinan amiloidosis jantung setiap kali seseorang mengalami gagal jantung karena alasan yang tidak dapat dijelaskan, terutama jika dyspnea dan edema adalah gejala yang paling menonjol.
Pada seseorang dengan gagal jantung baru, kehadiran tekanan darah rendah, hati yang membesar, neuropati perifer, atau protein dalam urin, juga harus mengingatkan kemungkinan amiloidosis jantung.
Elektrokardiogram pada amiloidosis jantung dapat menunjukkan tegangan rendah (yaitu, sinyal listrik lebih kecil dari biasanya), tetapi biasanya echocardiogram yang memberikan petunjuk terbaik untuk diagnosis yang benar.
Echocardiogram sering menunjukkan penebalan otot jantung kedua ventrikel. Selain itu, endapan amyloid itu sendiri sering menciptakan pada gambar gema penampilan "berkilau" yang khas dari dalam otot jantung. Bekuan darah di jantung juga terlihat cukup sering.
Sementara echocardiogram biasanya mengarah ke diagnosis, mendiagnosis diagnosis amiloidosis membutuhkan biopsi jaringan yang menunjukkan endapan amyloid. Pada orang dengan AL amyloidosis, biopsi sering dapat diperoleh dari lemak perut atau dari biopsi sumsum tulang. Namun, biopsi jantung diperlukan dengan TTR amyloidosis (dan kadang-kadang bahkan dengan AL amyloidosis). Biopsi jantung biasanya dilakukan secara relatif non-invasif, menggunakan teknik kateter.
Bagaimana Amyloidosis Jantung Diperlakukan?
Secara umum, amiloidosis jantung memiliki prognosis yang buruk. Namun, dalam beberapa tahun terakhir pendekatan terapi baru telah dikembangkan untuk amiloidosis jantung, dan orang-orang dengan kondisi ini memiliki alasan untuk merasa agak lebih berharap daripada yang mungkin terjadi beberapa tahun yang lalu.
Pengobatan amiloidosis jantung dapat dipertimbangkan dalam dua bagian: pengobatan gagal jantung, dan pengobatan kondisi yang mendasari yang menghasilkan endapan amiloid.
Pengobatan Gagal Jantung
Mengobati gagal jantung yang disebabkan oleh amiloidosis jantung sangat berbeda dari mengobati gagal jantung yang disebabkan oleh kondisi lain. Sedangkan beta-blocker dan ACE inhibitor adalah andalan mengobati sebagian besar jenis gagal jantung, obat-obat ini (serta calcium-channel blocker ) dapat membuat gagal jantung amyloid menjadi lebih buruk. Keterbatasan ini membuat pengobatan medis gagal jantung menjadi tantangan utama dalam amiloidosis.
Penggunaan diuretik loop , seperti furosemide (Lasix), adalah andalan terapi medis pada amiloidosis jantung. Obat-obatan ini biasanya cukup efektif dalam mengurangi edema yang agak parah yang sering menyertai kondisi ini, dan juga dapat meredakan dyspnea (gejala umum lainnya) secara substansial. Diuretik loop sering digunakan dalam dosis tinggi, dan dapat diberikan secara intravena jika diperlukan.
Beta blocker tidak boleh digunakan dalam amiloidosis jantung. Kemampuan jantung untuk memompa sangat terbatas dalam kondisi ini, dan pada saat yang sama jantung tidak dapat mengisi dengan darah dengan sangat efisien. Akibatnya, peningkatan denyut jantung diperlukan untuk mempertahankan curah jantung yang adekuat dalam amiloidosis jantung. Ini berarti bahwa beta blocker, dengan memperlambat denyut jantung, dapat menyebabkan dekompensasi mendadak pada orang-orang ini. Calcium blocker juga dapat memperlambat denyut jantung, dan juga harus dihindari.
Pada orang dengan amyloidosis tipe-AL, inhibitor ACE dapat menghasilkan penurunan tekanan darah yang sangat dalam (dan mungkin fatal) —mungkin karena endapan amiloid di saraf perifer membuat sistem vaskular mengkompensasi penurunan tekanan yang sering disebabkan oleh inhibitor ACE. Penurunan tekanan darah yang parah ini umumnya tidak terlihat pada orang dengan TTR amyloidosis, dan pada individu ini inhibitor ACE dapat dicoba secara hati-hati.
Transplantasi jantung bukanlah pilihan untuk orang dengan amiloidosis tipe-AL, karena mereka umumnya memiliki penyakit yang signifikan di beberapa organ lain. Sementara orang dengan amiloidosis tipe TTR biasanya memiliki penyakit terbatas pada jantung, mereka biasanya terlalu tua untuk dianggap sebagai kandidat yang cocok untuk transplantasi jantung. Transplantasi dapat menjadi pilihan untuk orang yang lebih muda langka yang memiliki amiloidosis jantung tipe TTR.
Perawatan dari Disorder Causing Amyloidosis
Primer, Amyloidosis tipe-AL. Jenis amiloidosis ini biasanya disebabkan oleh klon abnormal sel plasma yang memproduksi amiloid tipe-AL dalam jumlah besar. Akibatnya, dalam beberapa tahun terakhir rejimen kemoterapi telah dikembangkan untuk mencoba membunuh klon abnormal sel. Dosis tinggi melfalan diikuti oleh transplantasi sumsum tulang adalah perawatan yang paling umum direkomendasikan. Sayangnya, orang dengan AL amyloidosis yang memiliki keterlibatan jantung sering tidak cukup sehat untuk mentoleransi terapi agresif semacam ini. Regimen kemoterapi lain dapat digunakan pada individu-individu ini, bagaimanapun, dan setidaknya sebagian respon terlihat di sebagian besar dari mereka. Jika AL amyloidosis dapat didiagnosis dan diobati sebelum menjadi ekstensif, hasil yang ditingkatkan jauh lebih mungkin.
Amiloidosis Sekunder. Hanya sebagian kecil orang dengan amiloidosis jantung memiliki kondisi ini. Namun, pengobatan agresif dari gangguan inflamasi yang mendasari dapat memperlambat perkembangan amiloidosis.
Amiloidosis Senile. Pada orang dengan amiloidosis jantung yang disebabkan oleh TTR amyloid, kelebihan protein diproduksi di hati. Ternyata amiloidosis tipe TTR adalah dua jenis. Dalam salah satu jenis ini, varietas langka yang terlihat pada orang yang lebih muda, transplantasi hati menghilangkan sumber protein amiloid tipe TRR dan menghentikan perkembangan amiloidosis. Sayangnya, pada orang tua yang memiliki amiloidosis TTR-type yang lebih khas, transplantasi hati tidak mempengaruhi perkembangan penyakit.
Obat-obatan sedang diselidiki yang bertujuan untuk “menstabilkan” protein TTR sehingga tidak lagi terakumulasi sebagai deposit amiloid. Namun, masih terlalu dini untuk mengetahui apakah obat-obatan ini secara substansial akan meningkatkan hasil dari amiloidosis jantung tipe TTR.
Intinya
Amyloidosis jantung adalah kondisi yang sangat serius yang menyebabkan gejala signifikan, dan sangat mengurangi umur panjang. Beberapa kondisi yang mendasari dapat menghasilkan amiloidosis, dan pengobatan optimal — dan sampai batas tertentu prognosis - bervariasi dengan jenis protein amiloid yang didepositkan dalam jaringan.
Meskipun fakta-fakta ini suram, kemajuan substansial sedang dibuat dalam memahami berbagai jenis amiloidosis jantung, dan dalam menggoda strategi pengobatan yang optimal untuk masing-masing.
> Sumber:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, dkk. Gabungan Transplantasi Jantung-Hati: Pengalaman Satu-Pusat. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Penyakit Amyloid Jantung: Penilaian, Diagnosis, dan Rujukan. Heart 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, dkk. Implantasi profilaksis Cardioverter-defibrillator pada Pasien dengan Amiloidosis Jantung Berat dan Risiko Tinggi untuk Kematian Cardiac Mendadak. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, dkk. Sebuah Studi Kolaboratif Eropa Hasil Perawatan di 346 Pasien Dengan Jantung Tahap III AL Amyloidosis. Darah 2013; 121: 3420.