Jika Anda mencoba untuk memilih rencana kesehatan Anda sendiri atau membandingkan rencana asuransi kesehatan di Amerika Serikat, Anda perlu memahami sistem tingkat logam. The Affordable Care Act menstandardisasi bagaimana rencana kesehatan dihargai. Sejak tahun 2014, semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil baru harus masuk ke dalam satu dari empat kategori: perunggu, perak, emas atau platinum (ada pengecualian untuk rencana bencana yang dijual di pasar individu ).
Tingkat logam memberitahu Anda nilai aktuaria dari rencana kesehatan. Ini adalah cara sederhana untuk membandingkan nilai satu rencana kesehatan dengan yang lain sehingga Anda dapat mengetahui rencana mana yang memberi Anda paling banyak uang Anda. Semua rencana kesehatan pada tingkat logam yang sama memiliki nilai aktuaria yang kurang lebih sama, meskipun mereka dapat bervariasi dengan beberapa persen poin.
Apa Arti Nilai Aktuaria?
Nilai aktuaria dari suatu rencana memberi tahu Anda berapa persentase biaya perawatan kesehatan yang diperkirakan akan dibayar oleh penerima asuransi kesehatan bagi para penerima manfaatnya. Sebuah rencana dengan nilai aktuaria 60 persen diharapkan untuk membayar sekitar 60 persen dari biaya perawatan kesehatan para penerima manfaatnya. Penerima manfaat program akan membayar 40 persen dari biaya perawatan kesehatan mereka dalam bentuk deductible , coinsurance , dan copayments .
Nilai aktuaria dihitung untuk rencana kesehatan secara keseluruhan (berdasarkan "populasi standar" yang diproyeksikan) bukan untuk anggota individu.
Jadi, rata-rata di semua pelanggan paket kesehatan, nilai aktuaria menggambarkan persentase biaya perawatan kesehatan yang akan dibayarkan oleh rencana. Namun, persentase biaya perawatan kesehatan Anda yang dibayar program akan bervariasi tergantung pada bagaimana Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda.
Contoh
Misalnya, katakanlah rencana kesehatan Anda memiliki nilai aktuaria 80 persen, yang berarti itu adalah rencana emas.
Jika Anda hanya menggunakan asuransi kesehatan Anda sepanjang tahun, mungkin untuk mengunjungi klinik perawatan darurat untuk kasus flu, Anda mungkin menemukan bahwa rencana kesehatan Anda tidak membayar apa pun untuk biaya perawatan kesehatan Anda tahun itu. Jika Anda belum memenuhi deductible Anda tahun itu, Anda mungkin akan membayar tagihan perawatan mendesak itu sendiri. Uang yang Anda bayarkan akan dikreditkan terhadap deductible Anda. Dalam hal ini, rencana kesehatan Anda tentu tidak membayar 80 persen dari biaya perawatan kesehatan Anda. Anda membayar 100 persen dari biaya perawatan kesehatan Anda sendiri.
Namun, di seluruh paket keanggotaan, kasus-kasus individual seperti contoh di atas akan diimbangi dengan kasus-kasus di mana rencana kesehatan membayar sebagian besar tagihan total anggota. Sebagai contoh, seseorang yang didiagnosis menderita kanker dan berakhir dengan $ 400.000 dalam tagihan medis untuk tahun ini hanya akan membayar paling banyak $ 7.350 untuk perawatan dalam jaringan pada tahun 2018 . Rencana asuransi kesehatan akan membayar sisanya, yang akan berjumlah lebih dari 98 persen dari tagihan.
Dan beberapa anggota yang tidak sakit sama sekali selama tahun ini akan mendapat manfaat dari fakta bahwa rencana kepatuhan ACA membayar 100 persen dari tagihan untuk layanan perawatan preventif seperti pemeriksaan fisik tahunan dan pengendalian kelahiran.
Orang-orang itu tidak membayar apapun untuk biaya perawatan kesehatan mereka sendiri tahun itu.
Ketika biaya dari semua pelanggan paket mencapai total pada akhir tahun, rencana dengan nilai aktuaria 80 persen akan membayar sekitar 80 persen dari biaya perawatan kesehatan semua penerima manfaat secara bersama-sama.
Perhitungan nilai aktuaria tidak termasuk premi asuransi kesehatan atau hal-hal yang tidak dicakup oleh rencana kesehatan. Sebagai contoh, jika asuransi kesehatan Anda tidak mencakup operasi penurunan berat badan, biaya operasi penurunan berat badan tidak akan dimasukkan ketika datang dengan nilai rencana kesehatan.
Bagaimana Tingkat Logam Terkait dengan Nilai?
- Rencana kesehatan Bronze-tier memiliki nilai sekitar 60 persen
- Rencana kesehatan tingkat perak memiliki nilai sekitar 70 persen
- Rencana kesehatan tingkat emas memiliki nilai sekitar 80 persen
- Paket kesehatan platinum memiliki nilai sekitar 90 persen
Dengan menggunakan sistem tingkat logam, orang-orang yang tidak mengerti persis bagaimana nilai aktuaria bekerja masih memahami secara intuitif bahwa rencana tingkat emas memberikan manfaat lebih dari rencana tingkat perunggu (tetapi seperti yang dijelaskan di bawah ini, orang dengan pendapatan sederhana yang memilih rencana perak bisa berakhir mendapatkan manfaat tingkat emas atau platinum, sebagai hasil dari subsidi ACA yang mengurangi biaya di luar kantong ).
Haruskah Saya Memilih Bronze, Silver, Gold atau Platinum?
Dasarkan pemilihan tingkat logam Anda pada keseimbangan berapa banyak Anda bersedia membayar premi dengan berapa banyak cakupan yang Anda butuhkan. Paket nilai yang lebih tinggi memiliki premi yang lebih tinggi, tetapi mereka membayar persentase lebih tinggi dari biaya perawatan kesehatan Anda daripada biaya yang lebih rendah, rencana nilai yang lebih rendah.
Setiap artikel di bawah ini termasuk bagian tentang siapa yang harus mempertimbangkan dan siapa yang harus menghindari tingkatan logam tertentu. Jika Anda memilih rencana kesehatan, setelah Anda menentukan tingkat logam rencana, pastikan Anda tidak ada dalam daftar orang-orang yang harus menghindari tier itu.
- Rencana Perunggu – Apa itu?
- Rencana Perak - Apa itu?
- Rencana Emas - Apa Artinya?
- Platinum Plan – Apa Artinya? (perhatikan bahwa banyak area yang tidak memiliki rencana platinum)
Kelayakan Anda untuk subsidi pemerintah dapat mempengaruhi pilihan tingkatan logam Anda. Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya pemerintah (alias, pengurangan biaya-berbagi, atau CSR) untuk membantu Anda membayar deductible Anda, copays, dan coinsurance, Anda tidak akan mendapatkan subsidi jika Anda tidak membeli rencana kesehatan perak-tier menggunakan pertukaran asuransi kesehatan negara Anda. Untuk mempelajari lebih lanjut tentang subsidi, baca, “ Bisakah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Asuransi Kesehatan? ”
Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi bagi hasil dan Anda membeli rencana perak, Anda bisa mendapatkan jaminan yang setara dengan rencana emas atau platinum, untuk harga rencana perak. Jadi penting untuk memperhatikan detail dari setiap rencana yang tersedia, daripada hanya mengasumsikan bahwa satu tingkat logam akan menjadi pilihan yang lebih baik daripada yang lain.
Dan dalam twist kontra-intuitif lain, premi untuk rencana emas di beberapa daerah, untuk beberapa pendaftar, sebenarnya lebih rendah dari premi untuk rencana perak, pada 2018. Ini karena Administrasi Trump berhenti mengganti perusahaan asuransi untuk biaya CSR terlambat 2017, dan asuransi di sebagian besar negara menambahkan biaya CSR untuk premi rencana perak. Itu menghasilkan subsidi premium yang jauh lebih besar di beberapa wilayah, dan harga tingkat logam yang tidak mengikuti pola yang diharapkan (yaitu, menutup lebih baik menjadi lebih mahal). Anda dapat membaca lebih lanjut tentang bagaimana ini bekerja di sini , tetapi titik takeaway adalah bahwa jika Anda mendapatkan subsidi premium, Anda mungkin menemukan bahwa rencana emas lebih murah daripada rencana perak, dan Anda mungkin menemukan bahwa rencana perunggu sangat tidak mahal.
Jika Semua Rencana pada Tingkat yang Diberikan Apakah Nilai yang Sama, Mengapa Tidak Memilih Yang Termurah?
Meskipun semua rencana pada tingkat tertentu akan memiliki nilai aktuaria yang sama, mereka akan berbeda dalam hal lain. Pertimbangkan perbedaan-perbedaan itu ketika memilih rencana; pilih rencana yang cocok untuk situasi Anda.
Misalnya, satu rencana emas mungkin memiliki pengurangan sebesar $ 1.500 dan coinsurance sebesar 15 persen. Rencana emas lainnya mungkin memiliki deduksi rendah yang dipasangkan dengan koinitas dan resep yang lebih tinggi. Jika Anda tidak mampu membayar deductible yang lebih besar sebelum asuransi kesehatan Anda masuk, Anda dapat memilih rencananya dengan deductible yang lebih rendah bahkan jika itu memiliki premi yang sedikit lebih tinggi. Anda tahu bahwa nilai aktuaria dari semua rencana emas kira-kira sama, jadi pilihan Anda dibuat berdasarkan pada bagaimana Anda ingin menggunakan asuransi daripada seberapa besar nilainya.
Titik perbandingan lain termasuk jaringan rencana kesehatan. Apakah dokter Anda dalam jaringan dengan semua rencana kesehatan yang Anda bandingkan? Apakah setiap jaringan penyedia rencana cukup besar untuk memberi Anda pilihan penyedia jika Anda memutuskan Anda tidak menyukai dokter atau rumah sakit tertentu dan ingin beralih ke yang lain?
Formularium obat resep (daftar obat terlarang) juga akan bervariasi dari satu perusahaan asuransi ke perusahaan asuransi lainnya. Jadi Anda mungkin melihat tiga rencana perak yang berbeda, tetapi hanya satu yang mencakup obat tertentu yang Anda pakai.
Apakah satu rencana menawarkan Anda lebih banyak kebebasan memilih daripada yang lain? HMO umumnya tidak akan membayar untuk perawatan Anda keluar dari jaringan . Namun, PPO akan membayar untuk perawatan di luar jaringan, tetapi pada tingkat yang lebih rendah daripada jika Anda tetap di-jaringan. PPO tidak tersedia di semua area, tetapi ketika tersedia, mereka cenderung berada di antara opsi yang lebih mahal. Apakah Anda bersedia membayar premi lebih tinggi untuk rencana yang memungkinkan Anda untuk berhati-hati di luar jaringan jika Anda menginginkannya? Atau apakah Anda lebih suka melepaskan kebebasan memilih itu, tetapi membayar premi yang lebih rendah?
Apakah skor kualitas untuk satu rencana jauh lebih baik daripada untuk rencana yang bersaing? Apakah premi untuk satu paket jauh lebih rendah daripada rencana yang bersaing dengan skor kualitas yang sama?
Jika Anda berencana untuk menggunakan asuransi kesehatan Anda banyak, bandingkan biaya maksimal dari rencana. Jika satu paket memiliki batas maksimum kantong yang jauh lebih rendah daripada paket lain pada tingkat yang sama, Anda dapat menghemat uang dalam memilih paket dengan jumlah maksimum yang lebih rendah. Anda akan menemukan informasi lebih lanjut tentang bagaimana teknik ini bekerja di " Cara Menyelamatkan Asuransi Kesehatan jika Anda Mencapai Maksimum Kelebihan Saku ."
> Sumber:
> Daftar Federal, Pusat Layanan Medicaid dan Medicaid, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Perlindungan Pasien dan Undang-Undang Perawatan Terjangkau; Pemberitahuan HHS tentang Benefit dan Parameter Pembayaran untuk 2018; Amandemen Periode Pendaftaran Khusus dan Program Rencana Berorientasi Konsumen. 22 Desember 2016.